Cerenia (maropitant)

Sammanfattning

Cerenia är ett kräkningshämmande läkemedel i tablettform och injektionsvätska, godkänt för behandling och förebyggande behandling av kräkning hos hund orsakad av mag-tarmsjukdom och kemoterapibehandling samt för förebyggande av åksjuka. För att med tablettbehandling förebygga åksjuka krävs en högre dos (8 mg/kg) jämfört med vad som krävs för att med tablettbehandling förebygga kräkning av annan orsak (2 mg/kg). Injektionsvätskan kan ges som inledande behandling (1 mg/kg) åtföljt av tablettbehandling. Full effekt uppnås efter cirka en timme och effekten kvarstår upp till 24 timmar. Total behandlingstid ska inte överskrida fem dagar. Maropitant ackumuleras, vilket innebär att dosreducering kan krävas om biverkningar uppkommer i samband med upprepad dosering. Hundar yngre än 16 veckor ska inte behandlas.

Maropitant har signifikant bättre förmåga att minska kräkningsintensiteten vid mag-tarmsjukdom jämfört med positiv kontroll (metoklopramid).

Symtomatisk behandling av mag-tarmsjukdom ska dock ske med försiktighet och behandlingen ska i dessa fall kombineras med annan understödjande behandling samt utredning av symtomens grundorsak.

Läkemedlet har god förmåga att förebygga kräkningar orsakade av cisplatin, medan behandlingseffekten då cisplatininducerade kräkningar redan uppkommit är betydligt sämre. Läkemedlet tolereras väl av hundar och minskad aktivitet/trötthet är den huvudsakliga biverkningen. Vid behandling av åksjuka kan ökad salivering och trötthet noteras vid bilresa, vilket kan vara tecken på att illamående uppkommer trots behandling. Enstaka kräkningar i anslutning till administrering av tabletterna är vanligt förkommande vid den högre dosen (behandling av åksjuka), men kan förebyggas genom att hunden erbjuds en liten mängd foder strax innan läkemedlet ges.

Läkemedelsverkets värdering

Cerenia är det första kräkningshämmande läkemedlet godkänt för hund. Läkemedlet bedöms vara av värde för att minska kräkningsintensiteten i samband med kemoterapibehandling och gastroenterit förutsatt att hunden samtidigt får annan adekvat behandling. Indikationen mot åksjuka anses värdefull, men det är viktigt att notera att det inte kan uteslutas att hundarna känner illamående trots behandling.

Verksam beståndsdel

Den aktiva beståndsdelen är maropitant. I både kapslar och injektionsvätska föreligger maropitant som citratmonohydratsalt. Substansen har två asymmetriska kol och föreligger i preparatet som en ren stereoisomer (S-konfiguration). Substansen har låg löslighet i vatten i pH-intervallet 3–9.

Indikationer

Tablett

• För förebyggande behandling av kräkning, inklusive sådan som orsakas av kemoterapi.
• För behandling av kräkning i anslutning till behandling med Cerenia injektionsvätska och i kombination med annan stödjande behandling.
• För förebyggande behandling av kräkning som orsakas av åksjuka.

Injektionsvätska

• För förebyggande behandling av kräkning, utom sådan som orsakas av åksjuka.
• För behandling av kräkning i kombination med annan stödjande behandling.

Dosering

Eftersom den farmakokinetiska variationen är stor och maropitant ackumuleras i kroppen efter upprepade administreringar en gång om dagen, kan lägre doser än de rekommenderade vara tillräckliga hos vissa hundar och vid upprepad dosering.

Tabletter

En lätt måltid eller en munsbit före doseringen rekommenderas, men förlängd fasta före administrering bör undvikas. Tabletterna bör inte ges inkapslade i mat, eftersom detta kan fördröja upplösningen av tabletten och därmed tablettens verkan.

Hunden bör observeras noggrant efter intaget för att säkerställa att varje tablett sväljs ner.

För behandling och förebyggande behandling av kräkning (utom åksjuka)
Vid behandling eller förebyggande behandling av kräkning ska Cerenia tabletter ges en gång om dagen i en dos av 2 mg maropitant per kg kroppsvikt.

Vid förebyggande behandling av kräkning ska tabletterna ges mer än en timme i förväg. Effekten kvarstår i cirka 24 timmar och tabletterna kan därför ges kvällen före administrering av ett medel som kan framkalla kräkning (t.ex. kemoterapi).

Cerenia kan användas vid behandling eller förebyggande behandling av kräkning, antingen i tablettform eller i form av injektion en gång om dagen i upp till fem dagar.

Korrekt dos för hundar som väger mindre än 3 kg kan inte uppnås exakt.

För förebyggande behandling av kräkning som orsakats av åksjuka

Vid förebyggande behandling av kräkning som orsakats av åksjuka ska Cerenia tabletter ges en gång om dagen i en dos av 8 mg maropitant per kg kroppsvikt. Tabletterna ska ges minst en timme innan resan påbörjas. Den antiemetiska effekten kvarstår i minst tolv timmar och tabletterna kan därför gärna ges kvällen före vid tidig avresa. Behandlingen kan upprepas, dock högst två dagar i följd.

Injektionsvätska

För subkutan användning.

Cerenia injektionsvätska ska injiceras subkutant, en gång om dagen, med en dos av 1 mg/kg kroppsvikt (1 mL/10 kg kroppsvikt).

Cerenia kan användas vid behandling eller förebyggande behandling av kräkning, antingen i tablettform eller i form av injektion en gång om dagen i upp till fem dagar.

För att förebygga kräkning bör Cerenia injektionsvätska administreras mer än en timme i förväg. Effekten kvarstår i cirka 24 timmar och behandlingen kan därför ges kvällen före administrering av ett medel som kan framkalla kräkning, t.ex. kemoterapi.

Klinik

Indikationen behandling och förebyggande behandling av kräkning (exklusive åksjuka)

Dosbestämning

Maropitants antiemetiska effekt utvärderades vid olika doser genom administrering av kräkningsframkallande läkemedel med såväl central som perifer verkningsmekanism (apomorfin, Ipecac sirap samt cisplatin). Vid oral engångsgiva (tablett) 19 timmar före provokation noterades signifikant bättre förebyggande effekt vid 2 mg/kg än vid 1 mg/kg, medan 3 mg/kg inte gav bättre effekt än 2 mg/kg. För den subkutana injektionsvätskan noterades att kräkningar orsakade av cisplatin upphörde inom 30 minuter efter administrering av maropitant i dosen 1 mg/kg. Då samma dos av injektionsvätskan gavs en timma före administrering av Ipecec sirap respektive apomorfin minskade kräkningsintensiteten.

Behandling av kräkning orsakad av mag-tarmsjukdom

I två europeiska multicenter fältstudier där metoklopramid användes som positiv kontroll noterades en bättre antiemetisk effekt för maropitant subkutan injektionsvätska (1 mg/kg i fem dagar) hos hundar med kräkningar orsakade av gastrit/gastroenterit (Tabell I och II). I dessa studier ingick även en andel hundar där kräkningarnas primärorsak var sjukdom i urogenitalia, lever, pancreas och endokrina organ.

 Tabell I. Kräkningsintensitet under de första 24 timmarna efter behandlingsstart vid behandling med maropitant injektionsvätska respektive positiv kontroll i fall av gastroenterit (nytt fönster) 

 Tabell II. Antal och andel (%) hundar med gastroenterit som inte kräktes under behandling med maropitant injektionsvätska respektive positiv kontroll (metoklopramid) under maximalt fem dagar (nytt fönster)

I ytterligare en fältstudie studerades hundar med kräkningar orsakade framför allt av parvoviral enterit, gastroenterit och akut pankreatit. Här noterades att den antiemetiska effekten vid inledande engångsbehandling med injektionsvätskan (1 mg/kg) följd av ytterligare fyra dagars tablettbehandling (2 mg/kg) var lika god som fem dagars injektionsbehandling. Eftersom det föreligger risk för att tabletten kräks upp rekommenderas tablettbehandling endast i förebyggande syfte.

Eftersom kräkningar orsakade av gastrointestinala störningar (exkluderande främmande kropp) ofta minskar genom foderrestriktion och vätsketerapi ska behandling med maropitant ses som ett komplement till understödjande behandling inkluderande ovan nämnda åtgärder. Då kräkningar kan vara tecken på allvarlig sjukdom ska alltid grundorsaken till kräkningarna klarläggas samtidigt som behandlingen inleds.

Behandling av kräkning orsakad av kemoterapi

Maropitants antiemetiska effekt vid kemoterapibehandling utvärderades i en placebokontrollerad multicenter fältstudie inkluderande cancerpatienter som behandlades med cisplatin. Maropitant (injektionsvätska) visade sig minska kräkningsintensiteten och effekten var betydligt bättre vid behandling en timma före cisplatinbehandlingen jämfört med om det gavs efter cisplatin och hundarna då redan börjat kräkas (Tabell III).

 Tabell III. Kräkningsintensitet vid administrering av maropitant injektionsvätska i samband med första kräkning efter cisplatindos (”Behandling”), respektive en timma före cisplatindos (”Prevention”) (nytt fönster) 

Motsvarande resultat noterades i en annan studie vid administrering av maropitant tablett som engångsdos (2 mg/kg) en timma före cisplatinbehandling (Tabell IV).

 Tabell IV. Kräkningsintensitet vid förebyggande behandling av cisplatininducerad kräkning (nytt fönster)

Indikationen ”förebyggande behandling av kräkning som orsakats av åksjuka”
Eftersom ingen relevant experimentell modell för dosbestämning finns tillgänglig, fastställdes dos för denna indikation i stället på basis av säkerhetsdata och resultat från fältstudier där hundar som tidigare visat tecken på åksjuka ingick.

I fältstudier administrerades 8 mg/kg oralt en till tio timmar före bilresa som varade mellan 30 minuter och flera timmar. Andelen hundar som kräktes var signifikant lägre i den behandlade gruppen (11,3 %) jämfört med i placebogruppen (58,8 %).

Farmakodynamik och farmakokinetik

Maropitant är en neurokinin 1 (NK1)-receptorantagonist, som verkar genom att hämma bindningen av substans P, som betecknas som den viktigaste neurotransmittorn i kräkningsprocessen. Maropitant är icke-sedativt och ska inte användas som lugnande medel vid åksjuka.

Vid upprepad administrering sker en påtaglig ackumulering av aktiv substans. Kinetikmönstret varierar även mycket mellan individer. Därför kan det finnas skäl att försöksvis sänka dosen vid upprepad dosering samt individanpassa doseringen, framför allt vid den högre doseringen för åksjuka.

Säkerhetsvärdering

Hantering av maropitant tabletter och lösning anses inte vara förknippad med någon risk för människa. Eftersom effekten på dräktiga och lakterande tikar ej studerats ska användning i dessa fall endast ske då ansvarig veterinär anser att nyttan överväger den potentiella risken. Toleransstudier har visat att biverkningarna är mycket få hos hundar som administrerats maropitant lösning subkutant i fem gånger rekommenderad dos under 15 dagar. Lokal irritation noterades hos ett fåtal hundar (< 2 %). Vid tablettbehandling i tre gånger rekommenderad dos vad avser indikationen åksjuka (24 mg/kg) under sex dagar noterades minskad aptit och viktförlust som var övergående efter avslutad behandling. Vid administrering av 10 mg i sex dagar noterades inga biverkningar. Eftersom säkerheten inte utvärderats i unga hundar ska maropitant inte användas till individer yngre än 16 veckor.

I fältstudierna noterades att hundarna ofta kräktes enstaka gånger inom de första två timmarna efter det att de givits tabletter i dosen 8 mg/kg (förebyggande av åksjuka). Denna bieffekt minskar om en mindre mängd foder erbjuds cirka en timme före medicinering. Andra biverkningar såsom trötthet/minskad aktivitet och salivering förekom i relativt låg frekvens (6–10 %). Ökad salivering och trötthet i samband med bilåkning kan vara ett tecken på att illamående uppkommer trots behandling. En mindre förlängning av QT-intervallet noterades hos behandlade hundar i EKG-studier. Avvikelserna är små (< 10 % jämfört med placebo) men föranleder försiktighet vid behandling av hundar med manifest hjärtsjukdom eller genetisk predisposition för sådan sjukdom.

Referenser

EPAR www.emea.eu.int eller PAR www.hma.eu/mri.html.
Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för godkännandet.