Zoloft (sertralin) - ny indikation: paniksyndrom med eller utan agorafobi

Sammanfattning

Zoloft är numera även godkänd för indikationen paniksyndrom med eller utan agorafobi. I tre av fyra placebokontrollerade studier har en effekt på antalet panikattacker kunnat verifieras. Som startdos rekommenderas 25 mg. Detta är en lägre startdos än den som ges vid övriga indikationer och anledningen är att förhindra initial ångestförstärkning som kan uppträda i början av behandlingen. 50 mg-tabletten är för detta ändamål delbar. Biverkningarna är i övrigt desamma som redan beskrivits.

Läkemedelsverkets värdering

Vid den aktuella indikationen utgör Zoloft ett alternativ till andra behandlingsmöjligheter. Jämförande studier mot andra behandlingsalternativ finns ej utförda, varför en värdering av nyttan i förhållande till sådana ej kan göras.

Zoloft tabletter, som innehåller sertralin, en serotoninåterupptagshämmare, godkändes i januari 1995 för behandling av depression och förebyggande behandling mot återfall av depression.

I oktober 1996 godkändes indikationen tvångssyndrom.

Ny indikation

Paniksyndrom med eller utan agorafobi.

Ny dosering

Paniksyndrom: Initialt 25 mg dagligen som engångsdos. Efter en vecka höjs dosen till 50 mg dagligen. Med denna dosering minimeras de tidiga behandlingsrelaterade biverkningar som är typiska för paniksyndrom. Vid eventuellt otillräckligt svar ökas dosen i steg om 50 mg till maximalt 200 mg dagligen. Dosökningen bör göras under en period på flera veckor.

Klinik

Bakgrund

Vid indikationen paniksyndrom har fyra randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade multicenterstudier utförts i USA. I samtliga har den primära effektvariabeln varit antal utvecklade panikattacker per vecka, noggrant definierade enligt DSM-III-R. Sekundära effektvariabler har varit ej fullt utvecklade attacker, förväntansångest och övriga väl definierade ångestattacker.

I studie 1 deltog 172 patienter med panikattacker med eller utan agorafobi. De behandlades i tolv veckor med fixa doser, 50, 100 eller 200 mg. Av de inkluderade patienterna fullföljde 63% i sertralingruppen och 69% i placebogruppen. En statistiskt signifikant reduktion av antalet panikattacker sågs i den sammanslagna sertralingruppen jämfört med placebogruppen. Någon säker dos-effektrelation sågs ej. Likaså sågs en statistiskt signifikant skillnad till sertralins fördel avseende de flesta sekundära endpoints såsom förväntansångest. I studie 2, som utfördes på samma sätt, fullföljde 63% av sertralinbehandlade patienter och 70% av placebokontrollerade. Sammanlagt ingick 150 patienter. Någon skillnad i effekt mellan grupperna kunde inte upptäckas i denna studie vid en ITT-analys. Bland de patienter som fullföljde behandlingen med sertralin i tolv veckor sågs emellertid en klar effekt med signifikant färre panikattacker.

I studie 3 inkluderades 166 patienter som behandlades i tio veckor med sertralin eller placebo. Samtliga sertralinbehandlade patienter fick 25 mg inledningsvis. Dosen kunde sedan individualiseras mellan 50 och 200 mg/dag. Litet över hälften av patienterna behövde en högre dos, 150-200 mg. En statistiskt signifikant minskning i antalet panikattacker sågs bland de sertralinbehandlade patienterna. Ingen effekt avseende förväntansångest kunde upptäckas, men beträffande övriga sekundära effektvariabler, t ex livskvalitet, sågs signifikanta skillnader jämfört med placebo.

Slutligen inkluderades 176 patienter i en tioveckorsstudie med samma justerbara dosering som i ovanstående studie. 81 respektive 83% fullföljde studien i sertralin- respektive placebogruppen. Den slutliga mediandosen var 118 mg/dag i sertralingruppen. Även i denna studie sågs en statistiskt signifikant skillnad till sertralins fördel.

Vid en sammanslagning av resultaten från dessa fyra studier finner man att 53,2% av patienterna i sertralingruppen och 44,7% i placebogruppen var fria från panikattacker, då studierna avslutades. Helt eller så gott som symtomfria, dvs utan panikattacker och med övriga symtom klart förbättrade eller försvunna, var 25,6% respektive 10,8%.

Man planerade dessutom att i två studier jämföra effekten av sertralin med imipramin. Den ena studien kom ej till stånd. I den andra lyckades man bara inkludera 45 patienter, ett alltför litet antal för att man ska kunna göra en jämförelse. Således föreligger inga studier där en jämförelse med aktivt läkemedel har kunnat genomföras på ett invändningsfritt sätt.

Säkerhet

Ett mycket stort antal patienter har numera behandlats med sertralin och i kliniska studier vid olika indikationer har hittills drygt 16 000 patienter inkluderats. Inga nya oväntade biverkningar har upptäckts i de nu genomförda studierna. Vanligast var gastrointestinala biverkningar, huvudvärk, insomnia och sexuella störningar hos män. Med hänsyn till att biverkningar ofta uppträder i början av behandlingen av paniksyndrom rekommenderas en låg begynnelsedos, 25 mg. Tablettstyrkorna är 50 och 100 mg, men 50 mg-tabletten är försedd med skåra och kan delas i lika stora delar.

Litteratur

Av tillverkaren tillhandahållen, opublicerad dokumentation.