Zartra/Aldara (imiquimod)

Sammanfattning

Aldara/Zartra kräm innehåller som aktiv substans imiquimod. Medlet är avsett för topikal behandling av yttre anogenitala kondylom hos vuxna män och kvinnor och appliceras tre gånger/vecka under högst 16 veckor. I kliniska studier uppnåddes en total utläkningsgrad efter 16 veckors behandling av externa anogenitala kondylom hos cirka 50% av hela patientantalet, varav behandlade kvinnor stod för en cirka 70%-ig utläkning och omskurna män för en cirka 30%-ig utläkning. Jämförande studier med standardbehandling (podofyllotoxin) saknas. Lokala biverkningar såsom erytem, klåda, fjällning och ytliga sår rapporterades i en sammanlagd frekvens på 22-30% . På grund av begränsad erfarenhet av behandling av icke-omskurna män, där en ökad risk för lokal irritation och strikturbildning ej kan uteslutas, bör denna behandlingsform endast ges vid starkt vägande skäl till denna patientgrupp. Effekt och säkerhet vid upprepad behandling efter recidiv av vårtor har ej studerats och kan för närvarande inte rekommenderas.

Läkemedelsverkets värdering

Den relativa effekten jämfört med nuvarande topikal standardbehandling vid externa anogenitala kondylom har ej varit möjlig att bedöma, varför medlet tills vidare får betraktas som ett andrahandsmedel. Effekten förefaller bättre hos kvinnor än hos män. En sämre behandlingseffekt har setts hos HIV-positiva patienter. Noteras bör att den rekommenderade behandlingstiden är väsentligt längre för imiquimod än för podofyllotoxin och att effekt och säkerhet vid behandling av icke-omskurna män ej är tillfredsställande dokumenterat.

Verksam beståndsdel

Imiquimod

Indikationer

För lokal behandling av utvärtes genitala och perianala vårtor (condylomata acuminata) hos vuxna.

Dosering

Appliceras topikalt tre gånger per vecka tills utläkning, dock i högst 16 veckor.

Klinik

Bakgrund

Vid condylomata acuminata, orsakade av humant papillomvirus (HPV), är rådande konservativa behandling vid anogenitala vårtor hos män samt extravaginala vårtor hos icke-gravida kvinnor podofyllotoxin, som penslas lokalt i tredagarsperioder, vilket upprepas veckovis i 3-4 behandlingsomgångar. Lokala reaktioner vid denna behandlingsform är vanliga hos upp till hälften av patienterna men med rätt behandlingsteknik oftast milda.

Klinisk effekt

Effekten av topikal behandling med 5%-ig imiquimodkräm av externa anogenitala kondylom har undersökts hos 1 030 kvinnor och män i fem kontrollerade fas II/III-studier. I samtliga dessa studier har effekten jämförts med placebovehikel och hos 192 patienter även med en svagare imiquimodkräm (1%). Primär effektvariabel var total tillbakabildning av vårtan. Tre öppna studier på manliga patienter utgjorde basen för den doseringsregim som genomfördes i de pivotala studierna. I de pivotala studierna var avsikten att behandla i 16 veckor följt av en tolv veckors behandlingsfri period - det senare för att evaluera recidiv/återfall. Patienter med 2-50 vårtor och en minsta vårtyta på 10 mm2 inkluderades och biopsi utfördes i fyra av studierna samt in situ-hybridisering i två av studierna. Trots dessa protokoll förekom varierande behandlingstider och applikationstider samt även olika krämformuleringar i dessa studier, vilket initialt försvårade bedömningen av preparatet.
En pivotal studie utfördes emellertid med den krämberedning och dosrekommendation som ansökan gäller. I denna styrks en bättre behandlingseffekt med imiquimodkrämen jämfört med vehikeln; skillnaden i effekt var signifikant. De övriga studierna jämförande med placebovehikel ger också stöd för en klinisk effekt av en 5%-ig imiquimodkräm. I de kontrollerade studierna förekom en total utläkningsfrekvens på cirka 50% för imiquimod jämfört med 14% för vehikelbehandlade. En lokal biverkningsfrekvens (huvudsakligen erytem och klåda) på 22-30% förekom. Motsvarande siffror för enbart vehikelbehandlade var 7,5-12%. Bästa kliniska effekt sågs vid behandling av kvinnor.
Under uppföljningstiden på tre månader var frekvensen återfall 19% hos de imiquimodbehandlade patienterna jämfört med 6% i den vehikelbehandlade patientgruppen.

Farmakodynamik och farmakokinetik

Se produktresumé. Systemabsorptionen hos människa tycks vara låg, men faktorer som påverkar absorptionsgrad samt elimination är ofullständigt belysta.

Säkerhetsvärdering

Lokala hudreaktioner är vanliga vid behandling och omfattar reaktioner såsom erytem, klåda, fjällning, erosioner samt lokal svullnad. Dessa reaktioner sker oftast på närliggande hud intill vårtorna. I de kliniska studierna försvann flertalet av dessa reaktioner inom två veckor efter det att behandlingen upphört. Enstaka fall av systemisk påverkan med influensaliknande symtom inklusive huvudvärk och myalgi rapporterades hos både imiquimod- och vehikelbehandlade patienter. I de studier där icke-omskurna män ej utförde daglig rutin med förhudstvätt under behandlingen inträffade två fall av svår förhudsförträngning och ett fall av striktur som ledde till circumcision.

Litteratur

Kraus S, Stone KM. Management of genital infection caused by human papillomaviruses. Rationale and prospects. Ann Int Med 1995;123:368-82.

Produktresumé

För produktresumé hänvisas till EMEAs (The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) hemsida.