Vaccinerna är godkända för vaccinering mot polio. (Tryckt version: 1997;8(2)).
Sammanfattning
Numera finns två olika poliovacciner godkända i Sverige. Båda är moderna, inaktiverade vacciner framställda med hjälp av sk veroceller och uppfyller Europafarmakopéns krav på antikroppstiter i in vivo-modeller. Båda vaccinerna inducerar ett tillfredsställande antikroppssvar hos vaccinerade barn och biverkningar förekommer sällan. När biverkningar uppträder får de vanligen skyllas på andra samtidigt givna vacciner.
Läkemedelsverkets värdering
Det är tillfredsställande att vi nu i Sverige har tillgång till poliovacciner framställda med modern metodik. Jämförande studier mellan vaccinerna finns ej utförda, men inget talar för att en kliniskt relevant skillnad föreligger.
Bakgrund
Det finns sedan 1994 två poliovacciner godkända i Sverige. Såväl Läkemedelsverket som de båda tillverkarna, Pasteur-Mérieux MSD och SBL Vaccin AB har vid flera tillfällen fått förfrågningar om vaccinerna, då man numera måste göra ett val beträffande vilket vaccin som skall ges på t ex barnavårdscentraler. Det är i praktiken första gången som ett sådant val behöver göras när det gäller vacciner i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Även om flera vacciner finns godkända mot Hemophilus influenzae B-infektioner och numera även flera mot kikhosta, difteri och stelkramp är det i praktiken så gott som uteslutande Act-Hib respektive Infanrix som hittills kommit till användning.
De båda poliovaccinerna som används i Sverige är s k inaktiverade poliovacciner (IPV - till skillnad från levande försvagade orala poliovacciner, OPV, som används i många länder). Aktivitet hos inaktiverade poliovacciner kan antingen indikeras direkt, genom immunogenicitetsstudier in vivo på kyckling eller marsvin, eller indirekt, genom att D-antigeninnehållet bestämmes med in vitro-metoder som ELISA. Vad gäller aktivitetstester ställer Europafarmakopén idag endast krav på att immunogeniciteten in vivo skall bestämmas och anger en speciell antikroppstiter som skall uppnås. Bägge preparaten uppfyller detta krav liksom övriga krav framförda i farmakopén. Det finns idag inga krav på D-antigeninnehåll i Europafarmakopén, men i den revision som är på gång har det föreslagits att antigenmängden uttryckt i D-antigenenheter i preparatet skall vara minst 60% av angiven mängd, dock utan att slå fast någon nominell halt som skall uppfyllas. Idag kan inte en direkt jämförelse göras mellan angivelser för olika vaccin eftersom ingen gemensam standard finns.
Vaccin mot polio (SBL VACCIN AB)
SBLs inaktiverade poliovaccin har använts för vaccinering mot polio i Sverige sedan 1958 och framställdes tidigare på primära apnjureceller. Sedan 1963 har Sverige varit fritt från polio. I slutet av 1980-talet och de första åren på 1990-talet användes ett vaccin producerat av RIVM, Holland under det att SBL:s/ SBL Vaccins produktionsmetod ändrades från användning av primära apnjurceller till användning av en bättre karakteriserad kontinuerlig apnjurecellinje (Vero-celler). Efter ett flerårigt utvecklingsarbete ansökte SBL Vaccin AB om att få ändra framställningsmetod enligt ovan av sitt poliovaccin och fick detta godkänt 1995. Vaccinet är till sin sammansättning och inaktiveringsmetod (formalininaktivering) identiskt med det gamla svenska poliovaccinet och innehåller poliotyperna 1 (stam Brunender), 2 (stam MEF) och 3 (stam Saukett) och ges i dosen 1 ml. Det holländska vaccinet, som användes i Sverige 1989-1995 innehöll en annan typ 1-poliostam (Mahoney).
Kravet på D-antigeninnehåll i SBL Vaccins poliovaccin är att det skall innehålla 20, 4 respektive 8 enheter ±25% av de tre typerna. Till preparatet sätts fenolsulfonftalin (fenolrött) som pH-indikator i en halt av högst 20 mikrog/ml vilket är accepterat enligt Europafarmakopén. (Fenolsulfonftalin har också använts inom njurdiagnostik, då i halter motsvarande 300 gånger den mängd som används i vaccinet.) Preparatet innehåller spårmängder av formaldehyd från inaktiveringen av virus. Konserveringsmedel är inte tillsatt.
Vaccinet har i en immunogenicitetsstudie jämförts med det tidigare använda holländska vaccinet i en studie på 211 barn som vaccinerades vid tre, fem och tolv månaders ålder (1). 131 barn fick det nya vaccinet och samtidigt gavs DT-vaccin. En till tre månader efter tredje vaccinationsdosen bestämdes antikroppshalten mot poliovirustyperna med en neutralisationstest. Samtliga barn hade då uppnått immunitet mot alla tre typerna. Tyvärr redovisas inte svar efter andra dosen. Som ytterligare underlag framför allt avseende säkerheten har data från en studie redovisats, där 191 spädbarn vaccineras med det nya poliovaccinet (2). Samtidigt gavs Act-Hib, difteri- och tetanusvacciner. Samtliga barn gavs tre doser, och data från 566 vaccinationstillfällen kunde analyseras. Hos 3% av de vaccinerade barnen noterades smärta/ömhet i det ben där poliovaccinet givits och hos 5% lokal rodnad, som dock var av ringa omfattning. Eftersom flera vacciner gavs samtidigt är det vanskligt att uttala sig om allmänna reaktioner och dess eventuella samband med poliovaccinet. Allvarliga eller annars anmärkningsvärda reaktioner förekom ej. Endast åtta barn fick feber över 38,5o. Titrar avseende samtliga poliotyper mättes efter andra och tredje dosen och visade på god immunitet.
Imovax polio
1994 inkom en ansökan om godkännande för ett nytt poliovaccin, Imovax Polio från Pasteur-Mérieux MSD. Detta vaccin innehåller samma poliotyper som det holländska vaccinet, som tidigare använts i Sverige. Också Imovax Polio innehåller formalininaktiverat virus odlat på Veroceller. Antigenmängden uttryckt i D-antigenmängd/dos är mer än 20, 4 respektive 16 enheter för typ 1, 2 respektive 3. Preparatet innehåller spårmängder av formaldehyd. Som konserveringsmedel har 2-fenoxietanol tillsatts i mängder av högst 5 mg/dos. Preparatet innehåller inte fenolrött.
Då ansökan rörde sig om ett helt nytt läkemedel är den kliniska dokumentationen avseende detta vaccin något fylligare än dokumentationen för SBLs nytillverkade vaccin. Imovax Polio utvecklades under tidigt 80-tal och är godkänt i flera länder, däribland Frankrike, där det kommit till stor användning, ensamt eller i kombination med andra vacciner. I en väl utförd studie i USA deltog 158 barn som delades in i fyra olika grupper som erhöll antingen IPV eller OPV eller en kombination av dessa vacciner (3). I alla grupper erhölls ett mycket gott immunsvar efter två doser för samtliga poliotyper och boostersvaret vid tolv månaders ålder var utmärkt. I denna studie gavs aktuellt vaccin vid 192 injektionstillfällen.
Ytterligare immunogenicitetsdata finns redovisade för ett par hundra barn men dessa studier är äldre och inte alltid av en kvalitet som tillåter en helt säker bedömning. Vaccinet är emellertid mycket immunogent och ger ett tillfredsställande skydd redan efter två doser. Efter en tredje dos är skyddet mycket gott.
Utöver dessa immunogenicitetsstudier har effekten av detta vaccin studerats i Senegal i en case-control-studie (4). Barnen hade givits två doser i början av 1980-talet med ett poliovaccin som var svagare än det nu använda avseende polio typ 2 och 3. 1986-87 drabbades området av en polioepidemi typ 1. Skyddseffekten mot paralytisk polio visade sig vara 36% efter en dos och 89% efter två doser (95% CI 62%, 97%). Detta resultat måste betraktas som mycket gott med hänsyn till undernäring och infektionssjukdomar som kan påverka immunförsvaret i den vaccinerade populationen.
I studie (3) liksom i de övriga immunogenicitetsstudierna erhöll samtliga barn DTP-vaccin samtidigt, varför det är svårt att uttala sig om biverkningsförekomsten avseende poliovaccinet. Vaccinet som registrerades 1983 i Frankrike har använts i många miljoner doser antingen ensamt eller i olika kombinationer. Antalet biverkningsrapporter är mycket litet och säkerheten beträffande detta vaccin kan bedömas som mycket god.
Slutsats
Vid en genomgång av dokumentationen har båda vaccinerna bedömts som säkra och effektiva. Hur länge skyddet verkligen varar är ännu ej utrett. Fortsatta kontroller av befolkningens immunitetsskydd får avgöra när nya doser är indicerade. Även om jämförande studier mellan de båda poliovaccinerna saknas och man därför inte med säkerhet kan uttala sig om eventuella skillnader förefaller en kliniskt relevant skillnad osannolik, och vaccinerna kan betraktas som likvärdiga. Eftersom det emellertid rör sig om två olika vacciner måste det i BVC-journalen eller andra handlingar klart framgå vilket vaccin som givits. Vid eventuellt inträffad biverkan måste också rätt vaccin anges i anmälan.
Litteratur
Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation.
Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation.
Faden H. Results of a clinical study of polio vaccine: the Buffalo experience. Pediatr Infect Dis J 1991;10:973-5.
Robertson SE, Traveso HP, Drucker JA et al. Clinical efficacy of a new enhanced potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet 1988;i:897-9.