Topimax (topiramat)

Sammanfattning
Topimax (topiramat) är ett läkemedel mot epilepsi som nu även godkänts som andrahandsalternativ vid profylaktisk behandling av migrän. Rekommenderad dos vid migränprofylax är 25 mg till kvällen under en vecka och därefter dosökning med 25 mg varje vecka till 100 mg/dygn uppdelat på två dostillfällen. Högre doser förbättrade inte behandlingsresultatet.

Topiramats effekt vid migränprofylax har undersökts i fyra studier (1-4). I studierna ingick ca 85 % kvinnor och ca 15 % män. Två studier med likartad design utvärderade doser på 50, 100 och 200 mg topiramat/dag jämfört med placebo (1-2). I vardera studien inkluderades drygt 450 patienter. För att inkluderas i studierna skulle patienterna ha haft otillräcklig effekt av högst 2 tidigare läkemedel för migränprofylax, och skulle ha haft 3 till 12 migränattacker under en 4 veckors baslinjeperiod. Den dubbel-blinda fasen av studierna bestod av en titeringsfas (8 veckor) och en underhållsfas (18 veckor). Primär effektvariabel var jämförelse mellan topiramat och placebo avseende förändring i migränfrekvens per månad. Bland sekundära effektvariabler ingick responderfrekvens (minst 50 % reduktion av genomsnittlig månatlig migränfrekvens) samt antal migrändagar per månad. I båda studierna sågs för doserna 100 och 200 mg topiramat dagligen en statistiskt signifikant skillnad till fördel för topiramat för den primära effektvariabeln, medan ingen statistiskt signifikant skillnad sågs för dosen 50 mg. Effekten var likartad för 100 mg och 200 mg topiramat dagligen. Responsfrekvensen för topiramat 100 mg och 200 mg var cirka 50 % (placebo 23 %). Antalet migrändagar per månad minskade med 2,7 respektive 2,6 för doserna 100 mg och 200 mg topiramat dagligen (placebo 1 dag).

I en tredje studie som inkluderade 575 patienter jämfördes topiramat 100 mg respektive 200 mg dagligen med placebo samt propranolol 160 mg/dag (3). Effekten av 100 mg topiramat dagligen som migränprofylax var jämförbar med propranolol för den primära effektvariabeln förändring i migränfrekvens per månad. Andelen responders var 37 % för topiramat 100 mg/dag mot 43 % för propranolol, och minskningen av antalet migrändagar per månad var 1,8 för topiramat 100 mg/dag mot 1,9 för propranolol. Resultaten för 200 mg topiramat/dag var i denna studie sämre än för 100 mg topiramat/dag.

I en fjärde studie med 213 patienter jämfördes topiramat 200 mg mot placebo (4). I denna studie sågs ett ovanligt högt placebosvar. En trend till förbättrad migränprofylax sågs för topiramat 200 mg/dag jämfört med placebo men inga statistiskt säkerställda skillnader kunde påvisas.

Biverkningsmönstret när topiramat används för migränprofylax är av samma typ som är känd från användning av topiramat vid indikationen epilepsi. Vanliga biverkningar vid behandling med topiramat är CNS-relaterade och neuropsykiatriska biverkningar såsom parestesier, yrsel, trötthet, anorexi, minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, illamående och viktminskning. Bland mindre vanliga eller sällsynta biverkningar för topiramat återfinns akut myopi och sekundärt glaukom, depression, självmordsförsök, oligohidros och njursten. Eftersom topiramat kan ge fosterskador är topiramat vid indikationen migrän kontraindicerat under graviditet och hos fertila kvinnor som inte använder en effektiv antikonceptionsmetod. På grund av topiramats relativt ogynnsamma biverkningsprofil och dess potentiella teratogenicitet är det ett andrahandsalternativ vid migränprofylax och skall väljas först när andra läkemedel inte har haft effekt eller är olämpliga av andra skäl.

Läkemedelsverkets värdering

Topiramat är ett antiepileptiskt läkemedel som nu även godkänts som andrahandalternativ vid profylaktiskt behandling av migrän. Anledningen till att topiramat ej är förstahandsalternativ är topiramats relativt ogynnsamma biverkningsprofil och risken för teratogena effekter. Effekten vid migränprofylax är i korttidsstudier jämförbar med den för propranolol.

Referenser

1. Silberstein SD et al. Topiramate in migraine prevention: Results of a large controlled trial. Arch Neurol 2004; 61:490-5.
2. Brandes JL et al. Topiramate in migraine prevention: A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:965-73.
3. Diener H-C et al. Topiramate in migraine prophylaxis: Results from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol. 2004;251:943-50.
4. Av företaget inlämnad, ej publicerad dokumentation.