Sandostatin är godkänt för akut behandling för att stoppa blödning och som skydd mot ny blödning beroende på gastroesofagusvaricer hos patienter med cirrhos. (Tryckt version: 1998;9(8)).
Sammanfattning
Sandostatin som innehåller oktreotid finns nu även godkänt vid indikationen: "Akut behandling för att stoppa blödning och som skydd mot ny blödning beroende på gastroesofagusvaricer hos patienter med cirrhos. Sandostatin skall användas tillsammans med annan specifik behandling såsom endoskopisk skleroterapi." Inom ett till fem dygn ses en effekt i form av stoppad blödning eller minskat transfusionsbehov. Någon effekt på mortaliteten efter fem dygn ses ej.
Läkemedelsverkets värdering
Tillägg av Sandostatin kan vara av värde tidigt i behandlingen. Annan specifik behandling såsom endoskopisk skleroterapi måste ges samtidigt.
Ny indikation
Akut behandling för att stoppa blödning och som skydd mot ny blödning beroende på gastroesofagusvaricer hos patienter med cirrhos. Sandostatin skall användas tillsammans med annan specifik behandling såsom endoskopisk skleroterapi.
Dosering
25 mikrogram per timme som kontinuerlig intravenös infusion under blödningsperioden följd av 2-3 dagars behandling (eller längre) beroende på risk för blödning.
Bakgrund
Sandostatin injektionsvätska innehåller oktreotid, en peptid som reglerar endokrin hypersekretion. Medlet är tidigare godkänt vid indikationerna: "Symtomatisk behandling av karcinoida tumörer och VIP-producerande tumörer i det endokrina systemet i mage, tarm och bukspottkörtel. För symtomatisk behandling och för sänkning av plasmanivåerna av tillväxthormon och Somatomedin-C hos patienter med akromegali och där kirurgisk behandling, strålning eller dopaminagonister ej gett tillfredsställande resultat eller bedömts olämpliga. I interimsperioden tills strålbehandling fått full effekt. Förebyggande av komplikationer efter pankreaskirurgi, när risk för sådana anses föreligga."
Mer än 60% av patienter med levercirros utvecklar portahypertension och esofagusvaricer. Blödning uppträder i en tredjedel av fallen med esofagusvaricer och utgör en livsfarlig komplikation. Mortaliteten är cirka 30% vid förstagångsblödning i den mest avancerade gruppen med dålig leverfunktion. Vid upprepad blödning är dödligheten ännu högre. Behandlingen består i nedläggande av Sengstaken-Blakemore-tub eller endoskopisk skleroterapi. Behandling med vasoaktiva läkemedel såsom vasopressin och nitroglycerin har också provats.
Klinik
Bedömningen baseras på dokumentation för såväl somatostatin som oktreotid.
I en randomiserad jämförande studie (1) gavs antingen somatostatin 250 mikrogram som bolusdos följt av 250 mikrogram per timme i i.v. infusion under fem dagar eller placebo. 133 patienter med levercirros och hematemes eller melena kunde inkluderas. Effekten bedömdes i form av behandlingsmisslyckanden inom fem dagar, vilket innebar transfusionsbehov >6 E/6 timmar eller försämring av vitala funktioner och tecken till ny blödning. Tjugotvå av 61 patienter i behandlingsgruppen (36%) ansågs på dessa grunder som behandlingsmisslyckanden; motsvarande i placebogruppen var 35 av 59 (59%). Någon skillnad i mortalitet under de 30 dagarna som patienterna följdes sågs emellertid ej. Nio respektive sju patienter avled under denna tid.
I en öppen randomiserad studie (2) jämfördes effekten av somatostatin 250 mikrogram per timme i 24 timmar med den av tamponad med hjälp av Sengstaken-Blakemore-tub. I en tredje grupp gavs båda behandlingarna samtidigt. Blödning under 24 timmar efter det att behandlingen avslutats värderades. Ingen blödning uppträdde hos 71% (22 av 31 patienter) i somatostatingruppen, 80% (24 av 30 patienter) i tamponadgruppen respektive hos 81% (25 av 31 patienter) i gruppen som erhöll kombinationsbehandling. Återkommande blödning noterades hos 5, 14 respektive 6 patienter. Grupperna skilde sig ej åt beträffande mortalitet under vårdtiden. Effekten av behandlingarna tycks likvärdig och någon ytterligare effekt av kombinationen sågs således ej.
I en studie från Frankrike (3) behandlades samtliga inkluderade 199 patienter med skleroterapi. Samtidigt gavs randomiserat dubbelblint behandling med oktreotid till 98 av patienterna eller placebo till resterande 101. 2-27 patienter inkluderades per center. Uppföljningstiden var endast 15 dagar. I oktreotidgruppen sågs överlevnad utan ny blödning dag 5 i 87%, medan motsvarande siffra i placebogruppen var 71% (p<0,01). Likaledes sågs en statistiskt signifikant reduktion av antalet blödningar inom 24 timmar efter behandling i oktreotidgruppen. Efter denna tidpunkt sågs däremot ingen effekt avseende förnyad blödning eller mortalitet.
Utöver dessa studier finns ett flertal äldre studier utförda där effekten av oktreotid jämförts med den för andra vasoaktiva läkemedel. Ävenledes finns flera studier där effekten av oktreotid jämförts med tamponad. Dessa studier tillför emellertid inget ur effektsynpunkt vid den aktuella indikationen.
Säkerhet
Även om Sandostatin injektionsvätska vanligen ges subkutant finns numera en relativt stor erfarenhet även av intravenös behandling. Några nya och oväntade biverkningar har inte dykt upp vid den aktuella indikationen.
Litteratur
1. Borroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, Sprengers D, d¿Heygere F, McIntyre N. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding: Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. J Gastroenterol 1990;99(5):1388-95.
2. Avgerinos A, Klonis C, Rekoumis G, Gouma P, Papadimitriou N, Raptis S. A prospective randomized trial comparing somatostatin, balloon tamponade and the combination of both methods in the management of acute variceal haemorrhage. J Hepatol 1991;13:78-83.
3. Besson I et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995;333:555-60.