Ritalin är godkänt för behandling av barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). (Tryckt version: 2005;16(5)).
Sammanfattning
Sedan 2002 finns en depotberedning av metylfenidathydroklorid marknadsförd i Sverige för behandling av barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) och som doseras en gång dagligen. Metylfenidathydroklorid finns nu även godkänt som tablett med dosering två gånger dagligen och hård kapsel med modifierad frisättning med dosering en gång dagligen under namnet Ritalin.
Ritalin har godkänts som en del i behandlingsprogrammet av barn över sex år och tonåringar med ADHD. Den godkända indikationstexten betonar att farmakologisk behandling skall ges till barn med ADHD först sedan andra behandlingsåtgärder prövats. Om behandling med metylfenidat är indicerad, skall denna ingå som en del i ett behandlingsprogram som innefattar såväl psykologiskt som socialt stöd till barnet och dess familj samt pedagogiska insatser i skolan.
Ritalin är ett narkotikaklassat läkemedel och förskrivningsrätten är begränsad till specialister i barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering (se LVFS 2002:7). Efter särskild prövning kan Läkemedelsverket medge förskrivningsrätt även till läkare med annan specialistkompetens.
Läkemedelsverkets värdering
Ritalin tabletter och Ritalin kapslar med modifierad frisättning är yttterligare två metylfenidatläkemedel godkända för behandling av ADHD hos barn och tonåringar. Godkännandet av Ritalin tabletter ger tillgång till en beredningsform som underlättar finjustering av metylfenidatdosen.
Verksam beståndsdel
Den verksamma beståndsdelen i Ritalin är metylfenidat i form av hydrokloridsaltet. Metylfenidat är kiral och kan teoretiskt föreligga som fyra stereoisomerer, ett erythro- och ett threo-enantiomerpar. I Ritalin ingår racematet av threo-metylfenidat. Metylfenidathydroklorid är lättlöslig i vatten och metanol, löslig i etanol och svårlöslig i aceton och kloroform.
Metylfenidathydroklorid
Ritalin finns tillgänglig i två beredningsformer, hårda kapslar med modifierad frisättning och tabletter med direkt frisättning. Den modifierade frisättningen hos kapslarna uppnås genom kombination av två olika typer av dragerade korn, en typ som ger direkt frisättning och en typ som ger fördröjd frisättning.
Klinik
Farmakokinetik
Ritalin kortverkande tablett absorberas snabbt och maximal plasmakoncentration uppnås efter en till två timmar. Halveringstiden i plasma är cirka tre timmar.
Ritalin kapslar med modifierad frisättning innehåller två typer av läkemedelsinnehållande korn. Efter oral administrering fås två koncentrationstoppar, en efter ca en till två timmar och en andra topp efter fem till sju timmar. Beredningsformen medger dosering en gång dagligen. Kapseln kan delas och innehållet strös över och intas med mindre mängd kall föda.
Efter peroral administrering av radioaktivt märkt metylfenidat utsöndras ca 90 % i urinen och 1-3 % i faeces som metaboliter inom 48-96 timmar. Endast små mängder av ometaboliserat metylfenidat (<1 %) återfinns i urinen.
Klinisk effekt
Godkännandet av Ritalin tabletter stöds av bibliografiska data (1-7). En review-artikel från 1977 presenterar 57 studier, de flesta dubbelblinda och 36 placebokontrollerade avseende substansen metylfenidat på indikation ADHD enligt kriterier beskrivna i DSM-III eller DSM-III-R. Sjuttiofem procent av de hyperaktiva barnen som behandlades med metylfenidat förbättrades på kort sikt. Publicerade studier där metylfenidats effekter på kognitiv förmåga och beteende studerats och där effekten jämförts med beteendeterapi upp till 14 månader ingår i bedömningen.
Godkännandet av Ritalina hårda kapslar med modifierad frisättning stöds förutom av ovanstående bibliografiska data av två produktspecifika studier (ref 8,9).
I den första studien (8) ingick 34 skolbarn med ADHD. Studien, en enkeldos crossover studie, utvärderade effekt och farmakokinetisk profil av 4 beredningsformer/dosvarianter av metylfenidat med modifierad frisättning. Effekten utvärderades med SKAMP (skattningsskala enl Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn & Pelham) och Math Test där metylfenidat dubbelblint jämfördes med placebo. SKAMP utvärderar uppmärksamhet (attention) och uppförande (deportment) medan Math Test mäter antalet problemlösningsförsök respektive korrekta lösningar. Primär utvärderingsvariabel var AUC för uppmärksamhetspoäng i SKAMP. Resultat se Tabell 1.
Studien visar att en dos Ritalin med modifierad frisättning i doserna 17,5, 20 och 25 mg effektivt förbättrade uppmärksamhet och uppförande och ökade den kognitiva förmågan såväl morgon som eftermiddag.
I den andra studien (9) ingick 137 barn med ADHD (DSM-IV). Medelåldern var 8,9 år. Efter en veckas washout titrerades Ritalin individuellt till 10 mg/dag (n=3), 20 mg/dag (n=15), 30 mg/dag (n=14), eller 40 mg/dag (n=33), dosering en gång dagligen i två veckor. Effekten utvärderades med Conners ADHD-skala för lärare (CADS-T) och föräldrar (CADS-P). Båda skalorna inkluderar totalt 18 punkter från DSM-IV (ouppmärksamhet 9, överaktivitet/impulsivitet 9) (se resultat i Tabell 2). Därutöver användes Clinical Global Inpression of Improvement Scale. Primär utvärderingsvariabel var totalpoäng för CADS-T och delpoäng för ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet.
Studierna ger stöd för att Ritalin med modifierad frisättning har effekt vid behandling av skolbarn med ADHD.
Säkerhet
Mest rapporterade biverkningar i studierna var huvudvärk (11,8 %), sömnsvårigheter (9,3 %) och buksmärta (6,8 %). Nedsatt aptit förekom i 6,8 % och längd- och viktsutvecklingen bör därför följas hos barn som behandlas med metylfenidat. I studierna avbröts behandlingen pga. biverkningar hos 4,3 % av barnen.
Referenser
1. Barkley RA: A review of stimulant drug research with hyperactive children. J Child Psychol Psychiat 1977;18:137-165.
2. Klein RG: Clinical efficacy of methylphenidate in children and adolescents. Encéphale 1993;19:89-93.
3. Klein RG, Wender PW: The role of methylphenidate in psychiatry. Arch Gen Psychiatry 1995;52:429-33.
4. MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999a;56:1073-86.
5. MTA Cooperative Group: Moderators and Mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999b;56:1088-96. Shaywitz SE,
6. Shaywitz BA: Attention deficit disorder: Diagnosis and role of Ritalin in management. Eds LL Greenhill, BB Osman. Liebert;1991:45-67.
7. Sprague RL, Sleator EK: Methylphenidate in hyperkinetic children: differences in dose effects on learning and social behavior. Science 1977;198:1274-6.
8. Av företaget inlämnad opublicerad studie.
9. Biederman J et al. Pediatr. Drugs, 2003:5(12):833-842.