Rectogesic (glyceryltrinitrat)

Sammanfattning

Rectogesic har godkänts för smärtlindring vid behandling av kronisk analfissur. Rectogesic innehåller glyceryltrinitrat, vars huvudsakliga farmakologiska verkan förmedlas via frisättningen av kväveoxid. Behandling med nitroglycerinsalvor vid kronisk analfissur har använts tidigare, men då som ex tempore-beredning. När glyceryltrinitratsalva appliceras intraanalt relaxeras den inre analsfinktern.

I tre kliniska fas III-prövningar lindrade Rectogesic den genomsnittliga dagliga smärtan vid kronisk analfissur jämfört med placebo med 1,5–11,9 mm på den 100 mm visuella analogskalan. I samtliga tre studier skilde sig inte läkningen av analfissurer hos patienter som behandlats med Rectogesic statistiskt från placebo. Den vanligaste biverkningen relaterad till behandling med Rectogesic var huvudvärk som förekom hos 57 % av patienterna. På grund av den vasodilaterande effekten kan hypotoni förekomma.

Patienterna bör informeras om att långsamt ändra ställning när de reser sig från liggande eller sittande för att minimera postural hypotoni. Paradoxal bradykardi och förvärrad angina pectoris kan åtfölja glyceryltrinitratinducerad hypotoni. Äldre kan vara mer benägna att utveckla postural hypotoni jämfört med yngre patienter.

Läkemedelsverkets värdering

Rectogesic är den första godkända glyceryltrinitratsalvan för behandling av smärta vid kronisk analfissur. Rectogesic har en måttlig smärtlindrande effekt. Ändamålsenligheten med Rectogesic begränsas av frekventa biverkningar på grund av vasodilatationen.

Verksam beståndsdel

Glyceryltrinitrat.

Indikation

Rectogesic 4 mg/g rektalsalva används för att lindra smärta i samband med kronisk analfissur.

Dosering

En 2,5 cm lång salvsträng (1,5 mg glyceryltrinitrat) appliceras runtom i analkanalen var tolfte timme. Behandlingen kan fortgå tills smärtan avtar, upp till högst åtta veckor.

Klinik

Bakgrund

En analfissur är ett sprickformigt slemhinnesår vid ändtarmsöppningen – anus. En analfissur kan vara akut eller besvära i månader och år och betecknas då som kronisk. Den vanligaste orsaken är förstoppning. Fissuren kan orsaka svår smärta, blödning och ovilja att tömma tarmen på grund av smärta, vilket i sin tur kan leda till fekalom. Smärtan kan i sin tur orsaka en hypertonicitet i slutmuskulaturen runt anus. Denna hypertonicitet kan orsaka syrebrist i vävnaderna, vilket i sin tur kan leda till ökad smärta och försvårad sårläkning. Målet för behandlingen av en analfissur är att lindra smärtan, att få såret att läka och att förhindra återkomst av fissuren sedan den läkts.

Patienten bör rekommenderas att äta en fiberrik kost, dricka tillräckligt, ta varma sittbad (kan lindra smärtan) samt behandlas med bulklaxativ. Salvor innehållande bedövningsmedel kan lindra smärtan. Om inte detta hjälper kan salvor som innehåller nitroglycerin eller diltiazem ordineras. Dessa kan relaxera analsfinktern, vilket leder till en reduktion av det anala trycket och ett förbättrat blodflöde i anus och omgivande hud. Denna typ av salvor har hittills blandats på apoteket som ex tempore-beredningar.

Klinisk effekt

Effekt på smärta

I tre kliniska fas III-prövningar av patienter med kronisk analfissur utvärderades effekten på den genomsnittliga dagliga smärtan vid behandling med Rectogesic jämfört med placebo, skattat med en 100 mm visuell analog skala.

Tabell I. Behandlingsresultat efter 21 respektive 56 dagars behandling.

Behandlingseffekten var störst i studie NTG 98-02-01 jämfört med de andra två studierna.

I denna studie sågs en påtaglig obalans mellan gruppernas utgångsvärden, vilket kan ha påverkat behandlingsresultatet i positiv riktning.

Effekt på läkning

I samtliga tre studier skilde sig inte läkningen av analfissurer hos patienter som behandlats med Rectogesic statistiskt från placebo. Rectogesic är inte indicerat för läkning av kronisk analfissur.

Farmakodynamik och farmakokinetik

Den huvudsakliga farmakologiska verkan av glyceryltrinitrat förmedlas via frisättningen av kväveoxid. När glyceryltrinitratsalva appliceras intraanalt, så relaxeras den inre analsfinktern.

Distributionsvolymen för glyceryltrinitrat är cirka tre liter per kg, halveringstiden i serum cirka tre minuter. De initiala produkterna i metabolismen av glyceryltrinitrat är oorganiskt nitrat och 1,2- och 1,3-dinitroglycerolerna. Dinitraterna är inte lika effektiva kärlvidgare som glyceryltrinitrat, men är mer långlivade i serum. Deras bidrag till avslappningen i den inre analsfinktern är okänt.

Säkerhetsvärdering

Hos patienter som behandlades med Rectogesic var den vanligaste behandlingsrelaterade biverkningen huvudvärk, som förekom med en incidens på 57 %. Huvudvärk kan vara återkommande vid varje daglig dos, i synnerhet vid högre doser. Huvudvärk kan behandlas med milda analgetika, t.ex. paracetamol, och går i allmänhet över då behandlingen avslutas. Patienter som tidigare haft migrän eller återkommande huvudvärk löpte högre risk att utveckla huvudvärk under behandlingen och ska därför inte behandlas med Rectogesic.

Tabell II. Biverkningar från kliniska studier.

På grund av den vasodilaterande effekten kan hypotoni förekomma. Patienterna bör informeras om att långsamt ändra ställning när de reser sig från liggande eller sittande för att minimera postural hypotoni. Paradoxal bradykardi och förvärrad angina pectoris kan åtfölja glyceryltrinitratinducerad hypotoni. Äldre kan vara mer benägna att utveckla postural hypotoni, i synnerhet om de reser sig snabbt. Det finns ingen särskild dokumentation beträffande användning av Rectogesic för äldre.

Allergiska reaktioner på glyceryltrinitrat är mindre vanliga, och de allra flesta av de rapporterade fallen har rört sig om kontaktdermatit eller läkemedelsutslag, som uppstått hos patienter som fått glyceryltrinitrat som salva eller plåster. Det har kommit några rapporter om äkta anafylaktoida reaktioner. I extremt sällsynta fall har vanlig dosering av organiska nitrater orsakat methemoglobinemi hos till synes friska patienter.

Rectogesic ska inte användas vid samtidig behandling med andra kärldilaterande läkemedel som sildenafilcitrat, tadalafil, vardenafil och kväveoxidgivare, såsom isosorbiddinitrat och amyl- eller butylnitrit. Behandlingen är också kontraindicerad vid postural hypotoni, hypotoni eller okorrigerad hypovolemi, ökat intrakraniellt tryck (t.ex. huvudtrauma eller hjärnblödning), otillräcklig cerebral cirkulation, aorta- eller mitralisstenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, konstriktiv perikardit eller perikardiell tamponad, uttalad anemi samt vid trångvinkelglaukom.

Rectogesic ska användas med försiktighet vid allvarlig lever- eller njursjukdom.

Referenser

Av företaget inskickad dokumentation.