Prialt är godkänt för behandling av svår, kronisk smärta hos patienter som kräver intratekalanestesi. (Tryckt version: 2006;17(6)).
Sammanfattning
Indikation: Prialt är indicerat för behandling av svår, kronisk smärta hos patienter som kräver intratekalanestesi.
Prialt (ziconotid) introducerar en helt ny princip för behandling av långvarig svår smärta. Preparatet administreras kontinuerligt intratekalt med en extern eller en internt implanterad pump. Ziconotid utövar sin effekt genom att på ryggmärgsnivå blockera kalciumkanaler av N-typ vilket ger en minskad frisättning av neurotransmittorer. N-kalciumkanaler förekommer speciellt rikligt i nervcellerna i dorsalhornen (Rexed lamina I och II) och ziconotid kommer därmed att påverka smärttransmissionen med viss selektivitet. Blockaden är reversibel och sker utan interaktion med andra jonkanaler eller kolinerga, monoaminerga eller µ- och d-opioida receptorer.
Det är inte klarlagt vilka smärttyper som lämpar sig bäst för behandling med ziconotid.
Godkännandet är baserat på tre placebokontrollerade studier. I den första (1) inkluderades 112 patienter med långvarig smärta relaterad till cancer eller AIDS. Smärtan skulle ha svarat otillfredsställande på eller framkallat oacceptabla biverkningar av systemisk opioidterapi. 72 patienter fick ziconotid, 40 placebo. Effekten mättes efter en 5–6 dagar lång titreringsfas. I behandlingsgruppen sjönk det procentuella medelvärdet för smärtintensiteten mätt med VAS med 53,1 % (SE = 4,6). I placebogruppen var motsvarande värde 18,1 % (SE = 6,8), p < 0,001.
I den andra studien (2) inkluderades 257 patienter med långvarig smärta, framför allt neuropatisk smärta, utan koppling till maligna tillstånd. Studieprotokollet motsvarade huvudsakligen det för föregående studie. 170 patienter fick ziconotid, 87 placebo. I behandlingsgruppen sjönk det procentuella medelvärdet för smärtintensiteten mätt med VAS med 30,7 % (SE = 3,5). I placebogruppen var motsvarande värde 6,2 % (SE = 3,2), p < 0,001.
Slutligen inkluderades i den tredje studien (3) 220 patienter med långvarig smärta (VAS > 50 mm) för en långsam upptitrering under tre veckor med antingen ziconotid eller placebo (112/108). Drygt 70 % av patienterna hade neuropatisk smärta, cirka 60 % hade diagnosen ”failed back surgery”. I behandlingsgruppen sjönk det procentuella medelvärdet för smärtintensiteten mätt med VAS med 14,7 % (SD = 27,7). I placebogruppen var motsvarande värde 7,2 % (SD = 25,0), p = 0,036. Bortfallet var stort i de båda första studierna, huvudsakligen beroende på biverkningar.
Tillgängliga data talar för att ziconotid har ett smalt terapeutiskt fönster. Centralnervösa biverkningar som yrsel, nystagmus och motorikstörningar är mycket vanliga. Som vid annan intratekal behandling finns risk för meningit. Läkare som utför behandling med ziconotid skall ha vana vid intratekal smärtterapi. Fortsatta studier avser att mer i detalj försöka klarlägga hos vilka patientgrupper man kan vänta adekvat behandlingssvar samt långtidsprognosen hos behandlade patienter.
Detaljerad oberoende översikt inkluderande beskrivning av utförda studier för ziconotid finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMEA) hemsida (4–5).
Läkemedelsverkets värdering
Ziconotid innebär genom sin nya farmakologiska princip ett tillskott till den begränsade arsenalen av terapier vid långvarig mycket svår smärta. På grund av begränsade effektdata och sitt smala terapeutiska fönster skall preparatet för närvarande reserveras för långvariga refraktära smärttillstånd där läkare med god vana av intratekal smärtbehandling mot bakgrund av tillgängliga effektdata bedömt att ett behandlingsförsök är motiverat.
Litteratur
1–3. Av företaget insänd dokumentation.
För översikt av publicerade dokument hos EMEA (”European Public Assessment Report” och den vetenskapliga diskussionen) se länk till höger.