Persantin depot och Asasantin Retard är godkänt sekundär prevention ischemisk stroke och transitoriska ischemiska attacker. (Tryckt version: 1998;9(2)).
Sammanfattning
Persantin depot (dipyridamol) har likvärdig effekt avseende lågdoserad acetylsalicylsyra som sekundärprofylax efter stroke och TIA. Kombinationsbehandling med dipyridamol och acetylsalicylsyra (Asasantin) medför tilläggseffekt vid sekundärprofylax jämfört med monoterapi med acetylsalicylsyra eller dipyridamol.
Biverkningsmässigt dominerar huvudvärk och gastrointestinala besvär, främst diarréer, vid behandling med dipyridamol, medan ASA-behandlingen medför risk för blödningar.
Läkemedelsverkets värdering
Asasantin bör kunna bli förstahandspreparat för sekundärprofylax efter stroke och TIA. Persantin depot får ses som ett värdefullt alternativ till acetylsalicylsyra, framför allt till de patienter som inte tolererar acetylsalicylsyra.
Indikationer
För Persantin depot: Sekundär prevention av ischemisk stroke och transitoriska ischemiska attacker. Persantin depot används enbart eller i kombination med acetylsalicylsyra.
För Asasantin Retard: Sekundär prevention av ischemisk stroke och transitoriska ischemiska attacker.
Klinik
Bakgrund
Under många år har acetylsalicylsyra i högdos givits tillsammans med dipyridamol som sekundärprofylax efter stroke och transitorisk ischemisk attack (TIA). Efter hand visades att mycket låga doser acetylsalicylsyra (ASA) har profylaktisk effekt (1), medan värdet av dipyridamol alltmer ifrågasattes, varför behandlingen till största delen upphört. Nu har man i en stor studie dokumenterat sekundärprofylaktisk effekt efter stroke och TIA av såväl dipyridamol i monoterapi och som tilläggsbehandling till ASA-behandling (2).
Klinisk effekt
Den klinska effekten och säkerheten av dipyridamol och/eller ASA har dokumenterats i en stor kontrollerad klinisk studie (ESPS II - European Stroke Prevention Study II). Studien var en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad parallellgruppsstudie med faktoriell design. I studien inkluderades 6 602 patienter, som behandlades tills endpoint uppnåtts eller behandlingen pågått under två år. Inklusionskriterium var genomgången stroke eller TIA. Patienterna randomiserades till placebo x 2, ASA 25 mg x 2, dipyridamol 200 mg x 2, kombinationen ASA 25 mg och dipyridamol x 2. Primära endpoints var stroke, död respektive stroke och/eller död. Bland sekundära endpoints ingick TIA. Det förelåg ingen relevant skillnad mellan grupperna avseende demografiska bakgrundsfaktorer. Huvuddelen (76%) av patienterna hade genomgått stroke.
ASA och dipyridamol hade båda som monoterapi en signifikant riskreducerande effekt (relativ risk 0,82 respektive 0,85). Kombinationsbehandlingen gav en högre riskreduktion (relativ risk 0,63). Se Figur 1 och 2. Antalet undvikna stroke vid behandling av 1 000 patienter under två år framgår av Figur 3 och antalet patienter som behöver behandlas för att undvika ett stroke framgår av Figur 4. Det förelåg ingen signifikant riskreduktion avseende död oavsett orsak. Det förelåg en signifikant reduktion av risken för TIA.
Figur 1. Sannolikhet att undvika stroke vid behandling med placebo, DP och ASA/DP
Figur 2. Risk att drabbas av stroke vid behandling med placebo, ASA, DP och ASA/DP
Figur 3. Antal patienter som undviker stroke vid behandling av 1000 patienter under två år
Figur 4. Antal patienter som måste behandlas två år för att ett stroke skall undvikas
Säkerhet
Fatal blödning som primär dödsorsak var sällsynt och drabbade 0,14% av de patienter som behandlades med aktivt läkemedel, medan motsvarande frekvens i placebogruppen var 0,12%. Av blödningar som klassificerades som allvarliga eller fatala förekom 47 av 60 fall hos patienter som erhöll ASA, medan sju hade erhållit placebo och sex dipyridamol enbart. Huvudvärk förekom däremot huvudsakligen i de grupper som behandlades med dipyridamol, där huvudvärk orsakade utsättning av behandlingen hos 8% av patienterna, medan motsvarande frekvens hos de patienter som behandlades med ASA och placebo var endast 2%. Ungefär 7% av de patienter som behandlades med dipyridamol utgick ur studien på grund av gastrointestinala besvär, huvudsakligen diarré. Motsvarande frekvens i ASA- och placebogrupperna var 4%.
Konklusion
Även med så liten mängd ASA som 50 mg per dygn föreligger påtagligt ökad risk för allvarlig blödning. Dipyridamolbehandlingen var associerad framför allt med diarréer och huvudvärk.
Litteratur
1. The SALT Collaborative Group. Swedish aspirin low-dose trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischemic events. Lancet 1991;338:1345-9.
2. Blard JM, Bovim G, Capildeo R, Diener HC, Ersmark D et al. European Stroke Prevention Study 2: efficacy and safety data. J Neurol Sci 1997;151(Suppl):S1-S77.