Pentavac (vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenzae B-infektioner)

Sammanfattning

Pentavac är ett kombinerat vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och infektioner orsakade av Haemophilus influenzae B. Det innehåller kikhostekomponenterna PT och FHA. Kikhostevaccinet har i kombination med difteri- och stelkrampsvaccinet undersökts i en välgjord studie i Senegal. Skyddseffekten mot kikhosta bedöms som god.

Utöver denna studie har ett flertal studier utförts för att belysa samtliga komponenters immunogenicitet och säkerhet. Allvarliga biverkningar har hittills inte rapporterats.

Läkemedelsverkets värdering

Eftersom man nu kan ge samtliga fem vacciner i en injektion utgör Pentavac ett värdefullt alternativ. Även om man ser en viss interferens när flera vacciner ges i samma spruta, bedöms detta inte utgöra någon kliniskt betydelsefull nackdel.

Verksam beståndsdel

Difteri- och tetanustoxiner är detoxifierade med formaldehyd och sedan renade. Poliovaccinet framställs genom odling av poliovirus typ 1, 2 och 3 på veroceller som renas och sedan inaktiveras med formaldehyd. De acellulära pertussiskomponenterna (PT och FHA) extraheras från Bordetella pertussis-kulturer och renas sedan separat. Pertussistoxinet (PT) detoxifieras med glutaraldehyd och en toxoid bildas (PTxd). FHA används i sin naturliga form. Vaccinet innehåller också den renade kapselpolysackariden (polyribosylribitolfosfat, PRP) av Haemophilus influenzae typ B konjugerat till tetanusprotein.

Bakgrund

Under spädbarnsåret vaccineras svenska barn vid tre tillfällen mot difteri (D), stelkramp (T), kikhosta (P), polio (IPV) och infektioner orsakade av Haemophilus influenazae B (HIB). Pentavac innehåller samtliga fem vacciner, varför det nu finns möjlighet att ge en injektion vid varje vaccinationstillfälle. Tidigare har två injektioner givits, DTaP i ena låret och vacciner mot polio och Haemophilus influenzae B i det andra. I och med att allt fler vacciner introduceras och kan komma till användning på barnavårdscentralerna ökar kravet på korrekt och fullständig journalföring avseende givna vacciner.

Klinik

En klinisk skyddseffektstudie har utförts i Senegal (1). Eftersom man där kommit igång med ett välfungerande vaccinationsprogram redan innan studien startade 1990, var det omöjligt att ge placebovaccin till en del av barnen. Man har därför dubbelblint och randomiserat gjort en relativ jämförelse mellan det DTaP-vaccin som ingår i Pentavac och ett franskt DTwP-vaccin. Detta senare vaccin innehåller samma helcellskikhostevaccin (Vaxicoq), som vi via licensförskrivning haft tillgång till i Sverige innan de moderna komponentvaccinerna godkändes. Studien är mycket väl genomförd med veckovisa besök av hälsovårdspersonal ute i byarna. Mer än 4 000 barn rekryterades och randomiserades till antingen DTaP (2 110 barn) eller DTwP (2 109 barn). Vaccinationerna gavs vid två, fyra och sex månaders ålder. Slutanalysen innefattade 3 619 barn (86%). Orsaken till bortfallet var bland annat utflyttning, ovilja att fortsätta eller insjuknande i pertussis. Några barn insjuknade och dog i andra infektioner såsom malaria, tarm- och luftvägsinfektioner. Kikhosta diagnostiserades enligt tidigare uppställda WHO-kriterier. Paroxysmal hosta i minst 21 dagar uppträdde hos 16 barn vaccinerade med helcellsvaccinet och hos 41 barn vaccinerade med det acellulära vaccinet, rr 2,54 (95% konfidensintervall 1,43-4,53). För att kunna beräkna absolut effekt utfördes en hushållskontaktstudie inom den stora studiens ram. Antalet inträffade fall av kikhosta bland de vaccinerade barnen och i en liten ovaccinerad grupp jämfördes. I den ovaccinerade gruppen insjuknade sex av 13 barn med paroxysmal hosta i minst 21 dagar. Diagnosen har bekräftats med PCR-teknik. I helcellsvaccingruppen sågs motsvarande insjuknande hos tre av 159 barn och i den acellulära gruppen hos tolv av 168. Utifrån dessa data har effekten, VE beräknats till 96% för helcellsvaccinet och 85% för det acellulära vaccinet. Med tanke på de små talen är dessa siffror något osäkra. Utifrån presenterade data kan man emellertid dra slutsatsen att DTaP-vaccinet ger ett gott skydd mot kikhosta. Helcellsvaccinet ger ett mycket gott skydd, men är såsom andra helcellskikhostevacciner behäftat med fler och mer uttalade biverkningar.

Utöver denna effektstudie har ett flertal studier utförts som belyser immunogenicitet och säkerhet. Graden av eventuell interferens mellan de olika beståndsdelarna i vaccinet har utretts i en rad studier.

Av speciellt intresse för svenska förhållanden är en jämförande, öppen, randomiserad studie (2) som utförts i Västsverige. 236 spädbarn erhöll Pentavac antingen enligt svenskt vaccinationsschema, dvs vid tre, fem och tolv månaders ålder, eller i fyra doser vid två, fyra, sex och 13 månaders ålder. Syftet var att undersöka det immunologiska svaret efter olika vaccinationsschemata samt att bedöma säkerheten. Föräldrarna förde dagbok i tre dygn efter varje vaccination och utfrågades också noggrant beträffande eventuella biverkningar vid nästkommande besök. Samtliga barn hade halter > 0,01 IU/ml för både D och T efter två respektive tre doser, även om de barn som fått tre doser under första levnadshalvåret hade högre GMT-värden. Efter boosterdoserna vid tolv respektive 13 månaders ålder sågs inga skillnader och samtliga barn hade halter > 0,1 IU/ml för både D och T. Andelen barn med en mer eller lika med fyrfaldig stegring i PT- respektive FA-svar var efter boosterdosen 92 respektive 89% i tredosgruppen och 80 respektive 70% i fyrdosgruppen. Beträffande poliosvaret saknade 27% i tredosgruppen och 10% i fyrdosgruppen antikroppar mot en eller två virustyper före boosterdosen, men då boosterdos gavs erhöll alla barn tillfredsställande svar för alla tre typerna. GMT avseende Hib var 1,53 µg/ml i fyrdosgruppen en månad efter tredje dosen och 1,02 µg/ml i tredosgruppen efter andra dosen. Före boosterdosen hade skillnaderna försvunnit och efter att boosterdos givits var GMT 12,24 µg/ml i fyrdosgruppen och 12,75 i tredosgruppen. Samtliga barn uppnådde den allmänt accepterade skyddsnivån >0,15 µg/ml och så gott som samtliga den önskvärda nivån > 1,0 µg/ml. Någon klinisk betydelse bedöms de små skillnaderna inte ha, eftersom samtliga barn uppnår skyddande nivåer efter tredje dosen avseende samtliga ingående vacciner.

Säkerhet

Lokala reaktioner, feber och irritabilitet förekommer i måttlig utsträckning. I den svenska studien sågs ingen skillnad avseende biverkningar mellan de båda grupperna. Boosterdosen som fjärde dos gav ej fler biverkningar än när den gavs som tredje. Som konstaterats för andra DTaP-vacciner ökade andelen lokal- och feberreaktioner något med antalet injektioner. Lokalreaktionerna var överhuvudtaget få och milda i denna studie, troligen delvis beroende på att vaccinet gavs intramuskulärt. När det gäller ihållande otröstlig gråt har detta rapporterats i 0,01%. Däremot har ovanligt skrik, konvulsioner och s k HHE-attacker ej rapporterats efter cirka 12 500 injektioner. Antalet är givetvis för litet för att man ska våga dra några slutgiltiga slutsatser beträffande dessa mer ovanliga reaktioner och fortsatt observans och rapportering är nödvändig.

Litteratur

1. Simodon F, Preziosi MP, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I et al. A randomized double-blind trial comparing a two-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine 1997;15:1606-12.
2. Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation.