NuvaRing är ett kombinerat hormonellt preventivmedel för vaginal användning. (Tryckt version: 2003;14(4)).
Sammanfattning
NuvaRing är ett nytt hormonellt preventivmedel där de kontraceptiva steroiderna tillförs via en vaginalring. I två stora studier visades att NuvaRing har en kontraceptiv effekt som vid korrekt användning är jämförbar med kombinerade p-piller. Bortsett från lokala biverkningar av ringen förefaller biverkningsspektrum vara jämförbart med kombinerade p-piller. Av tre smärre, jämförande studier att döma verkar blödningskontrollen något bättre än med ett så kallat andra generationens kombinerat p-piller.
Läkemedelsverkets värdering
NuvaRing är ett kombinerat hormonellt preventivmedel för vaginal användning. Inga påtagliga fördelar jämfört med kombinerade p-piller har visats. Risken för venös tromboembolism är okänd för NuvaRing men kan antas vara jämförbar med kombinerade p-piller innehållande desogestrel. Efter avslutad användning innehåller ringen en betydande mängd kvarvarande etinylöstradiol, som kan ha en skadlig verkan på miljön om det hamnar i vattensystemet.
Verksam beståndsdel
NuvaRing innehåller etinylöstradiol och etonogestrel som är den aktiva metaboliten av desogestrel, vilket ingår i p-pillren Desolett, Mercilon, Trimiron och Cerazette.
Indikationer
Antikonception.
NuvaRing är avsedd för kvinnor i fertil ålder. Säkerhet och effekt har påvisats hos kvinnor mellan 18 och 40 år.
Dosering
Varje ring används kontinuerligt under tre veckor. Efter en behandlingsfri vecka ersätts den med en ny ring.
Klinik
Klinisk effekt
Den kontraceptiva effekten har studerats i en europeisk och en amerikansk studie (1). Båda studierna inkluderade mer än 1 000 kvinnor och omfattade mer än 10 000 cykler. I den europeiska studien var okorrigerat Pearl Index (antal graviditeter/100 kvinnoår, metod och användarfel inkluderade) 0,6 (95% CI 0,24-1,4) och i den amerikanska studien 1,7 (95% CI 0,98-2,9). Den senare siffran är ovanligt hög för ett kombinerat p-medel. Detta tillskrivs en lägre compliance och en högre förekomst av ringuttag som varade mer än "tillåtna" tre timmar. Dock var även antalet graviditeter som tillskrevs metodfel högre i den amerikanska studien (korrigerat PI 1,3 vs. 0,4).
Totalt i de två studierna angav 80% av kvinnorna att de inte hade några problem med insättningen av ringen och 85% hade inga besvär med att ta ut ringen. Åttiotvå procent av kvinnorna och 69% av deras partners kände sällan eller aldrig av ringen vid samlag och 2,4% av kvinnorna avbröt behandlingen av skäl som var relaterade till själva ringen. Detta var det vanligaste skälet till avbruten behandling.
Farmakodynamik och farmakokinetik
NuvaRing frisätter 120 mikrogram etonogestrel och 15 mikrogram etinylöstradiol per dygn. Maximala nivåer av etonogestrel uppnås efter ungefär en vecka och minskar till cirka 80% efter tre veckor. Maximala nivåer av etinylöstradiol uppnås efter ungefär tre dagar. Efter tre veckor har nivån minskat med cirka 50%. I en jämförande farmakodynamisk studie (1) sågs en hämning av follikelutvecklingen och östradiolutsöndringen som motsvarade den med Desolett.
Säkerhetsvärdering
De vanligaste biverkningarna i de stora kliniska studierna var huvudvärk, vaginit och flytningar som rapporterades hos 5-6% av kvinnorna. I tre smärre (n=121) metabola studier (1) där NuvaRing jämfördes med ett kombinerat p-piller (Follimin) sågs en skillnad i biverkningsspektrum som framförallt berörde lokala effekter av ringen och även inkluderade nedsatt libido. I övrigt var den allmänna biverkningsbilden likartad.
Under det första årets användning av NuvaRing fick 5-8% av kvinnorna genombrottsblödningar, 1,5-2,9% fick ingen bortfallsblödning under det att 60-70% av kvinnorna bara blödde under behandlingsuppehållet. I de jämförande studierna var genombrottsblödning och utebliven bortfallsblödning vanligare i p-pillergruppen och fler kvinnor i NuvaRing-gruppen blödde enbart under behandlingsuppehållet.
Vid vaginal administrering av steroider kan man förvänta sig betydligt högre nivåer av dessa i endometriet. Det kan inte uteslutas att exponering för NuvaRing under graviditet kan leda till fosterskador. Det finns dock ännu ingen klinisk erfarenhet av utfallet av sådana graviditeter. Därför har företaget förbundit sig att genomföra studier av endometrienivåer hos kvinna och därefter lämpliga reproduktionsstudier på djur.
Miljöaspekter
Efter avslutad användning innehåller en ring fortfarande hormonellt aktiva substanser motsvarande ungefär 2,4 mg etinylöstradiol som kan ha en skadlig inverkan på miljön om de hamnar i vattensystem. NuvaRing får därför inte spolas ner i toaletten. Den använda ringen skall sköljas av, läggas tillbaka i den återförslutningsbara dospåsen och återlämnas till apotek för destruktion. Om kommunen bränner hushållsavfall går det även bra att kasta den använda ringen tillsammans med hushållssopor.
Litteratur
1. Roumen FJME et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyoestradiol Human reproduction 2001;16:469-75.
2. Dieben TOM et al. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2002;100:585-93.
3. Timmer CJ et al. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinyl östradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet 2000;39:232-42.