Norlevo (levonorgestrel)

Sammanfattning

Norlevo innehåller som aktiv substans levonorgestrel. Läkemedlet är avsett att användas som postkoital antikonception. Jämfört med tidigare godkänd behandling med en kombination av levonorgestrel och etinylestradiol har Norlevo något högre skyddseffekt och medför lägre frekvens illamående, kräkningar, yrsel och trötthet än kombinationsbehandlingen.

Läkemedelsverkets värdering

Norlevo är ett mycket värdefullt läkemedel för postkoital antikonception som har högre effektivitet och mindre biverkningar än tidigare godkända preparat.

Indikationer

Postkoital antikonception att användas inom 72 timmar efter ett oskyddat samlag, eller då någon preventivmetod misslyckats, exempelvis:

• skadad eller glömd kondom
• glömt att ta p-piller inom den maximalt rekommenderade tiden efter föregående intag
• intrauterint preventivmedel som kommit ur läge
• pessar som kommit ur läge eller tagits bort för tidigt
• misslyckat coitus interruptus
• samlag under fertil period vid användande av metoden "säkra perioder"
• våldtäkt.

Dosering

Behandlingen kräver intag av två tabletter. Metodens effektivitet är bättre ju närmare efter det oskyddade samlaget som behandlingen påbörjas. Den första tabletten skall därför tas så snart som möjligt, helst inom 12 timmar, men inte mer än 72 timmar (3 dagar) efter oskyddat samlag. Den andra tabletten ska tas tidigast 12 timmar, och senast 24 timmar, efter intag av den första tabletten.
Norlevo kan tas när som helst under menstruationscykeln.

Efter postkoital antikonception rekommenderas användning av lokalt preventivmedel (kondom, pessar eller spermiedödande medel), tills nästa menstruationsperiod börjar. Användning av Norlevo är inte oförenligt med fortsatt användning av vanliga p-piller.

Klinik

Bakgrund

För att minska risken för oönskad graviditet efter oskyddade samlag har sedan länge den s k Yuzperegimen (1) utnyttjats. Denna regim består av två doser av kombinationen 0,1 mg etinylestradiol och 0,5 mg levonorgestrel. Den första dosen tas inom 72 timmar efter samlaget och den andra dosen tolv timmar senare. I Sverige är Follinett godkänt på denna indikation.

Olika mått på effektiviteten av postkoital antikonception används. Ett är behandlingssvikt, vilket innebär den totala incidensen av graviditeter efter oskyddat samlag. Ett bättre mått är skyddseffekten varvid man relaterar antalet observerade graviditeter till förväntade. Det förväntade antalet graviditeter är större om det oskyddade samlaget ägt rum under dagarna före ovulationen men är nästan noll fr o m dagen efter ovulationen (2).

I en översikt var frekvensen behandlingssvikt vid Yuzperegimen 1,8% (3) och skyddseffekten ungefär 75% (95% konfidensintervall 55-94%) (4). Nackdelen med metoden är att ungefär 50% av kvinnorna blir illamående och att mer än 20% kräks. Av detta skäl har andra metoder studerats och nu har en metod som bygger på behandling med enbart levonorgestrel godkänts.

Klinisk effekt

Vid den nya metoden intar kvinnan att inom 72 timmar efter oskyddat samlag 0,75 mg levonorgestrel, som följs av en andra dos inom 12-24 timmar. Två stora studier har genomförts. Den första (5) inkluderade 880 kvinnor och man fann jämförbar effektivitet med Yuzperegimen. En viktig skillnad var att frekvensen kräkningar var mycket lägre med enbart levonorgestrel (2,7%) än med kombinationsbehandlingen (22,4%).

Den andra studien (6), som var betydligt större och inkluderade 1 998 kvinnor, presenteras mer i detalj här. I studien randomiserades 997 kvinnor till Yuzperegimen och 1 001 till levonorgestrelbehandlingen, varav 979 respektive 976 kunde värderas, dvs bortfallet var 2,2%. Behandlingen påbörjades inom 24 timmar hos nästan 50% av kvinnorna och inom 48 timmar hos mer än 80%. Frekvensen behandlingssvikt (graviditetsfrekvens) var 3,2% (95% konfidensintervall, CI 2,2-4,5) hos de kvinnor som ingick i Yuzpegruppen och 1,1% (0,6- 2,0) i levonorgestrelgruppen. Justerat odds ratio för graviditet med levonorgestrelregimen jämfört med Yuzperegimen var 0,35 (0,16-0,72). Eftersom det är viktigt att utesluta att de fall som inte kunde följas upp skulle ha påverkat resultatet har denna fråga analyserats. För att den signifikanta skillnaden skulle försvinna skulle det exempelvis krävas att ingen graviditet förekom hos de 18 kvinnor som inte kunde följas upp och behandlades med Yuzperegimen, medan sju av de 25 kvinnor som behandlats med levonorgestrelregimen blev gravida, vilket ter sig osannolikt. Skyddseffekten (andelen undvikna graviditeter) var för levonorgestrelregimen 85% (74-93%) med ett klart tidsberoende (Figur 1). Yuzperegimen var förenad med en skyddseffekt på 57% (39-71%), också med ett tydligt tidsberoende.

Säkerhet

Biverkningsmönstret vid de båda regimerna framgår av Tabell I, där det framgår att illamående, kräkningar, yrsel och trötthet var signifikant vanligare med Yuzperegimen.

Tabell I. Biverkningar

Litteratur

1. Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker AW. A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl-norgestrel as postcoital contraceptive agent. Fertil Steril 1982;37:508-13.
2. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. N Engl J Med 1995;33:1517-21.
3. Fasoli M, Parazzini F, Cecchetti G, La Vecchia C. Postcoital contraception: an overview of published studies. Contraception 1989;39:459-68: correction 39:699-700.
4. Trussel J, Ellertson C, Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of postcoital contraception. Fam Plann Perspect 1996;28:58-64, 87.
5. Ho PC, Kwan MSW. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Hum Reprod 19993;8:389-92.
6. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998 Aug 8;352(9126):428-33.