Nasonex (mometason)

Sammanfattning

Mometasonfuroat är en syntetisk kortikosteroid som har använts för dermatologiskt bruk sedan början av 90-talet i Sverige. Den aktuella beredningsformen, innehållande mometasonfuroatmonohydrat 0,05 % w/w i vattenlösning, är utvecklad för behandling av symtom vid säsongsbunden och perenn allergisk rinit hos vuxna och barn äldre än tolv år.

Värdering

Nasonex är ett alternativ till redan befintliga steroidpreparat vid allergisk rinit. Några uppenbara fördelar jämfört med dessa är ej säkerställda.

Verksam beståndsdel

Den aktiva substansen i Nasonex är mometasonfuroatmonohydrat. Mometasonfuroatmonohydrat finns redan på marknaden som den aktiva substansen (grupp III-kortikosteroid) i Elocon kräm, salva och lösning för dermatologiskt bruk. Mometasonfuroat föreligger som monohydrat och är en "prodrug" till mometason bildad genom förestring av 17 alfa-OH med 2-furankarboxylsyra. Mometason är kiral, och den ovan angivna stereoisomeren föreligger i ren form. Mometasonfuroatmonohydrat är olöslig i vatten och saknar syra-/basegenskaper.

Indikationer

Nasonex vattenlöslig nässpray är avsedd för behandling av symtom vid säsongsbunden och perenn allergisk rinit hos vuxna och barn över tolv år.

Klinik

Bakgrund

Nasala kortikoidsprayer ger god lokal effekt och har under mer än 20 år använts vid allergisk rinit. Mild eller tillfällig allergisk rinit kan dock framgångsrikt behandlas med antihistaminer eller kromoglykat, medan svårare eller långvarig allergisk rinit kan behandlas med topikala kortikosteroider. De nasala kortikosteroiderna ger en effektiv behandling som både förbättrar symtom och de underliggande inflammatoriska förändringarna i nässlemhinnan.

Klinisk effekt

Studierna i den kliniska effektdokumentationen har varit randomiserade, dubbelblinda och i de studier där man jämfört mometason med en aktiv substans har dessutom alltid funnits en placebogrupp. Den primära effektparametern har varit förbättring av de fyra dominerande symtomen: nästäppa, snuva, klåda och nysningar, som har bedömts av patienterna i dagböcker. Dessutom har patienterna bedömt det "globala" terapeutiska svaret i ett skalsystem.

I en dos-responsstudie jämfördes effekterna av 50, 100, 200 och 800 µg mometason dagligen med placebo hos 480 patienter med säsongsbunden allergisk rinit. Alla doser visade jämförbar effekt och hade bättre effekt än placebo efter en veckas behandling, medan under den första veckan var 200 och 800 µg mer effektiva.

I en studie bedömdes "första-effekten" av behandlingen genom att patienterna fick notera när man för första gången kände en måttlig förbättring av sina symtom jämfört med placebo. Mediantiden för förbättring var 36 timmar för mometasongruppen jämfört med >72 timmar för placebogruppen. Efter tolv timmar förbättrades 28% av de mometasonbehandlade jämfört med 13% i placebogruppen. Denna förbättring var dock mycket måttlig (14% minskning av symtom från base-line under första dagen jämfört med 46% dag 6). Dessa resultat visar betydelsen av att informera patienterna om att full behandlingseffekt oftast kan dröja från några dagar upp till en vecka. Någon jämförelse av första effekt med andra nasala kortikosteroider har ej gjorts.

I två kliniska studier har effekten av 200 µg mometason jämförts under 2-3 veckor med beklometason och flutikason hos cirka 650 patienter med säsongsbunden allergisk rinit. Dessutom har "add-on-effekt" med loratadin jämförts med mometason och loratadin enbart.

Effekten av mometason jämfört med beklometason och flutikason visade inga statistiskt signifikanta skillnader (dock tenderade den att vara något sämre för mometason) men var dock bättre än placebo. Kombinationen mometason 200 µg + loratadin 10 mg var signifikant bättre än loratadin enbart men ej statistiskt signifikant bättre än mometason enbart.

Effekten av mometason 200 µg dagligen vid allergisk perenn rinit har demonstrerats i fem kliniska effektstudier jämfört med beklometason, flutikason och placebo. Liksom för de övriga nasala steroiderna var effekten måttlig men bättre än placebo. Någon skillnad mellan de olika kortikosteroiderna kunde ej ses. Två öppna randomiserade studier vid perenn allergisk rinit upp till tolv månader har utförts där behandlingen jämfördes med beklometason 336 µg dagligen. Målsättningen var att jämföra toleransen av mometason med beklometason. Någon skillnad mellan de olika nasala kortikosteroiderna kunde ej ses vare sig av effekt eller biverkningar. Några kliniska studier vid perenn icke allergisk rinit (vasomotorisk rinit) med mometason har ej utförts.

I kliniska studier har man försökt dokumentera den profylaktiska effekten av mometason och beklometason jämfört med placebo vid säsongsbunden allergisk rinit (1). Värdet av att behandla patienterna tidigare än vid symtomdebut anses dock ej dokumenterat då designen på studierna var sådan att enbart behandlingseffekt visades och ej någon profylaktisk effekt.

Farmakodynamik och farmakokinetik

Mometasonfuroat är en lokalt verksam glukokortikoid med antiinflammatoriska egenskaper. Den farmakologiska verkningsmekanismen hos mometason är densamma som hos andra glukokortikoider och är beroende av upp- och nedregleringen av proteinsyntesen på gennivå i olika celler i kroppen. Den glukokortikoidinducerade proteinsyntesen kan därefter leda till positiva effekter på det inflammatoriska svaret. I studier av antigenreaktioner i näsan har mometason visat antiinflammatorisk aktivitet i både tidig och sen fas av den allergiska reaktionen. Detta har påvisats genom sänkt histamin- och eosinofilaktivitet jämfört med placebo och genom minskning av mängden eosinofiler, neutrofiler och epitelcelladhesionsproteiner.

Säkerhetsvärdering

Totalt har cirka 3120 patienter exponerats för nasal mometason. Både äldre patienter samt barn har undersökts. Långtidsstudier upp till tolv månader har utförts på cirka 350 patienter.

Plasmakoncentrationer över detektionsnivå (50 pg/ml) har enbart visats vid sporadiska mätningar hos vissa patienter. Ingen påverkan av HPA har setts vid behandling med terapeutiska doser (200 och 400 µg/dag) under en månad samt 52 veckor. Någon jämförelse med beklometason, budesonid eller flutikason i detta avseende har dock inte utförts. Man kan inte utesluta en systemeffekt hos vissa känsliga patienter eller i kombination med andra lokalt verkande kortikosteroider. Biopsistudier av nässlemhinna har inte visat någon atrofi efter tolv månaders mometasonbehandling. Biverkningspanoramat har varit liknande det för tidigare befintliga nasala kortikosteroider och har dominerats av lokala biverkningar, dvs näsblödning, lokal irritation i näsan och halsen.

Litteratur

1. Graft D et al. A placebo-and active -controlled randomized trial of prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis with mometasone furoate aqueous spray. J Allergy Clin Immunol 1996;98:724-31.