Mydriasert (tropikamid och fenylefrin)

Sammanfattning

Mydriasert är indicerat för att framkalla vidgad pupill, mydriasis, antingen i diagnostiskt syfte eller i samband med operation inne i ögat när monoterapi bedömts som otillräcklig. Mydriasert innehåller två substanser, fenylefrin och tropikamid, pressade i en ögonlamell. Lamellen har formen av en liten tablett (4,3 mm x 2,3 mm) som placeras i den nedre konjunktivalsäcken. Fenylefrin är ett sympatikomimetikum som ger mydriasis men inte cykloplegi. Tropikamid är ett antikolinergikum som ger mydriasis och cykloplegi. Mydriasert appliceras 1–2 timmar före ingreppet/undersökningen och lamellen frisläpper gradvis små mängder av de aktiva ingredienserna. Jämfört med de individuella ögondroppsformuleringarna estimeras de totala doserna av fenylefrin och tropikamid i Mydriasert vara 3–4 gånger lägre, vilket ger en lägre systemexponering och en minskad risk för systembiverkningar.

Den pupillvidgande effekten av Mydriasert undersöktes i fyra randomiserade, öppna studier – två inför kataraktkirurgi och två inför ögonundersökningar. I tre av dessa jämfördes ögonlamellen med motsvarande mydriatika (tropikamid 0,5 %, fenylefrin 10 %) i ögondroppsform. Generellt erhölls en stabil och effektiv mydriasis cirka tio minuter snabbare med ögondroppsberedningarna (35–40 minuter), medan tiden till en maximal mydriasis (1,5–2 timmar) var jämförbar mellan de två behandlingarna. Lamellen avlägsnades före kirurgi/undersökning och den mydriatiska effekten kvarstod från det att kirurgi startats tills den intraokulära linsen implanterats. Patienter som erhöll Mydriasert återfick ackommodationsförmågan väsentligen snabbare än de som behandlats med motsvarande ögondroppsberedningar. Mydriasert tolererades väl och inga systemrelaterade biverkningar noterades.

Läkemedelsverkets värdering

Mydriasert kombinerar två mydriatika i en ögonlamell. Då endast en applicering krävs inför kirurgi/ögonundersökning, möjliggörs en förenklad behandlingsrutin. Vidare minskas riskerna för systembiverkningar då systemexponering förväntas bli försumbar. En ytterligare fördel med preparatet är att den tid det tog till att patienterna återfick ackommodationsförmågan förkortades. Detta skall dock vägas mot den något längre tiden till en stabil mydriasis. Sammantaget bedöms dock Mydriasert vara ett värdefullt alternativ för att framkalla en stabil mydriasis.

Indikationer

Mydriasert används för att:

• framkalla preoperativ mydriasis
• för diagnostiska syften i fall där man vet att monoterapi är otillräcklig.

Dosering

En ögonlamell appliceras i den nedre konjunktivalsäcken högst två timmar före operation eller undersökning. Lamellen avlägsnas när framkallad mydriasis bedöms vara tillräcklig.

Klinik

Klinisk effekt

Mydriaserts kliniska effekt undersöktes i två fas III-studier hos patienter som skulle kataraktopereras och i två fas III-studier hos patienter som skulle genomgå ögonundersökning. Dessutom mättes effektdurationen av Mydriasert i en studie på friska frivilliga.

I studien med friska frivilliga jämfördes Mydriasert mot motsvarande mydriatika (tropikamid 0,5 %, fenylefrin 10 %) i ögondroppsform (referensbehandling) i en överkorsande design (Tabell I).

Tabell I.

En kliniskt signifikant mydriasis erhölls snabbare med ögondropparna. I ett lästest visades dock att närseendet normaliserades väsentligen snabbare med Mydriasert.
I en randomiserad, jämförande, överkorsande tvåcenterstudie av 38 patienter i behov av bilateral kataraktkirurgi applicerades Mydriasert till det ena ögat 1–2 timmar före kirurgi. I det andra ögat administrerades relativt höga doser av referensbehandlingen, dvs. en droppe av vardera fenylefrin 10 % och tropikamid 0,5 % var 15:e minut under två timmar före ingreppet. Varje öga opererades separat med maximalt en månad mellan operationstillfällena. Den primära effektvariabeln, upprätthållandet av en effektiv och stabil mydriasis från det att kirurgi startats till att den intraokulära linsen implanterats, uppnåddes i båda grupperna utan någon skillnad mellan dessa.

En andra, multicenter, öppen, ej kontrollerad studie utfördes av 138 patienter för att utvärdera den lokala toleransen (primärt syfte) av Mydriasert samt graden av mydriasis. Mydriasert applicerades cirka två timmar före kirurgi, varefter lamellen avlägsnades omedelbart före ingreppet. Mydriasert var väl tolererat och en stabil mydriasis (8–9 mm pupilldiameter) uppnåddes cirka 50 minuter efter appliceringen.

I två öppna, randomiserade studier av patienter (totalt cirka 70 patienter per grupp) som skulle genomgå bilateral ögonbottenundersökning eller fluorescensangiografi jämfördes Mydriasert mot referensbehandlingen. I de två studierna erhölls en stabil mydriasis (8 ± 1 mm) i båda ögonen hos 95–100 % av patienterna. Tiden till en stabil mydriasis var 45–50 minuter för Mydriasert och 35–40 minuter för ögondroppsberedningarna. Sedan lamellen avlägsnats kvarstod mydriasis i cirka 35 minuter. Återigen förkortades tiden till återhämtningen av närseendet i gruppen Mydriasertbehandlade patienter.

Farmakokinetik

Koncentrationsbestämningar i kammarvatten taget två timmar efter applicering av Mydriasert i samband med kataraktkirurgi påvisade mycket låga koncentrationer fenylefrin och tropikamid. Totalt frigjordes mindre än 40 % av de aktiva substanserna under två timmar. Plamanivåerna av fenylefrin var ej detekterbara (< 0,5 ng/ml).

Säkerhet

Mydriasert tolererades väl. Lokala biverkningar var i huvudsak relaterade till en viss irritation av lamellen, samt av den farmakologiska pupillvidgande effekten. I ett fåtal fall, då lamellen blivit kvarglömd, sågs mindre sår och ödem på hornhinnan, dock av övergående karaktär. Inga behandlingsrelaterade systemiska biverkningar noterades.

Ytterligare kliniska studier visade att bakterieantalet i konjunktivas fornix inte ökade under behandlingen med Mydriasert. Inte heller kunde några kvalitativa förändringar i bakteriefloran påvisas. Dock bör Mydriasert appliceras under aseptiska förhållanden. För att minska risken för att bakterieinnehållande sekret pressas ut från den Meibomska körteln då lamellen avlägsnas från ögat bör en överdriven manipulering av det undre ögonlocket undvikas.

Referenser

1. PAR (http://www.hma.eu/mri.html).
2. Av företaget insänd dokumentation.