Minirin (desmopressin) - ny indikation

Sammanfattning

Minirin är det första läkemedlet som godkänts på indikationen "Behandling av nocturi förenad med nattlig polyuri hos vuxna".

Minirin innehåller desmopressin som är en strukturanalog till det naturliga antidiuretiska hormonet (ADH). Den antidiuretiska effekten minskar den nattliga urinproduktionen och därmed nocturin. Andelen patienter som halverar antalet nattliga miktioner med behandlingen är 30-40%. Däremot är andelen patienter som blir helt symtomfria lågt. Behandlingen medför viss risk för hyponatremi. Vätskeintaget skall begränsas till minsta möjliga under perioden en timme före till åtta timmar efter administrering.

Läkemedelsverkets värdering

Minirin (desmopressin) är det första läkemedlet för behandling av nocturi orsakad av nattlig polyuri. Effekten är god. För att minska risken för allvarliga biverkningar bör det rekommenderade dostitreringsförfarandet följas.

Klinik

Bakgrund

Nocturi innebär uppvaknande på natten på grund av miktionsbehov. Nocturi stör sömnen, leder till ökad dagtrötthet och bidrar särskilt hos äldre till fall och frakturer.
Nattlig polyuri är en orsak till nocturi. Nattlig polyuri definieras av International Continence Society (ICS) som en urinvolym från sänggåendet till uppstigandet på morgonen som överstiger 1/3 av den totala dygnsvolymen hos äldre personer och 1/5 hos yngre personer. I de prövningar som ligger till grund för den nya indikationen, och som föregick ICS definition, har nattlig polyuri definierats som en nattlig urinvolym som överstiger den funktionella blåskapaciteten, d.v.s är större än den största enskilda miktionsvolymen i en miktionsdagbok.

Minirin innehåller desmopressin som är en strukturanalog till det naturliga antidiuretiska hormonet (ADH). Den antidiuretiska effekten minskar den nattliga urinproduktionen och därmed nocturin.

Utredning av nocturi
Symtomet nocturi kan ha många orsaker. Innan desmopressin sätts in bör andra orsaker (se nedan) än enbart nattlig polyuri uteslutas.

Det basala instrumentet för utredningen är en miktionsdagbok, d.v.s en dagbok där tidpunkt och volym för varje miktion noteras under minst ett och helst flera dygn.

Orsaker till nocturi

Klinisk effekt

I de två nyckelstudier (1,2) som ingår i ansökan inkluderades (i den ena män, i den andra kvinnor) mer än 200 patienter vardera. För inklusion skulle patienterna ha i genomsnitt två eller fler nocturiepisoder/natt under en vecka och en nattlig urinvolym som översteg den funktionella blåskapaciteten. Man inledde med en öppen dostitreringsfas i enlighet med doseringsanvisnigarna i produktresumén. Efter en veckas terapipaus inleddes en blindad placebokontrollerad fas på tre veckor.
Det primära effektmåttet var andelen patienter som minskade sina nocturiepisoder med 50% eller mer (responders). Andelen responders under aktiv behandling var 34% (män) respektive 46% (kvinnor) mot 3 respektive 7% i placebogrupperna. I genomsnitt minskade antalet nocturiepisoder med knappt 1,5/natt i de aktiva grupperna och med cirka 0,5/natt i placebogrupperna. Den nattliga diuresen minskade i de aktiva grupperna cirka 250-300 ml/8 timmar. Den första ostörda sömnepisoden förlängdes med en till två timmar. Mycket få patienter blev helt av med sin nocturi. Andelen patienter som måste stiga upp varje natt under en vecka minskade från 92% till cirka 80%.

Fynden i nyckelstudierna stöds av fynden i två mindre studier (3,4). I den ena av dessa analyserades effekten i förhållande till nattdiuresen före behandling. Man fann att behandlingen inte minskade diuresen hos patienter med en diures <1,3 ml/min (motsvarar cirka 600 ml/ 8 timmar). Detta fynd talar för att man kan förvänta sig bättre resultat av behandlingen vid en högre nattlig diures.

I en dostitreringsstudie (5) som ingår i dokumentationen kunde man inte finna någon som helst effekt på nocturi. Anledningen till detta torde vara att flertalet patienter som inkluderades hade andra orsaker till sin nocturi (till exempel >50% instabil blåsa).

Säkerhet

Den allvarligaste biverkningsrisken vid behandling med desmopressin är uppkomst av hyponatremi som uppstår på grund av ökad vattenreabsorbtion. Risken ökar vid högt vätskeintag. Symtom förknippade med hyponatremi är huvudvärk, illamående, kräkning, yrsel och ataxi. Svår hyponatremi kan leda till krampanfall, koma och död. Uppkomsten av symtom beror inte bara på nivån av Na utan också på hur snabbt sänkningen sker. Under de kliniska prövningarna uppträdde någon grad av hyponatremi hos cirka 15% av patienterna. Vid behandling med Minirin uppstår flertalet hyponatremier under dostitreringsfasen. Risken ökar med patientens ålder.
För att minska risken för symtomgivande hyponatremi bör man följa doseringsanvisningarna noga och kontrollera se-Na före behandling och efter varje dosökning.

Litteratur

1-4. Dokumentation tillhandahållen av tillverkaren.