Klexane (enoxaparinnatrium)

Sammanfattning

Klexane är sedan tidigare registrerat bland annat för trombosprofylax vid kirurgi. Läkemedelsverket har nu beslutat godkänna Klexane för den utvidgade profylaktiska indikationen "Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade på grund av akut sjukdomstillstånd som till exempel hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion". Till grund för indikationen ligger framför allt fynden i den så kallade Medenoxstudien, där Klexane givet i dosen 40 mg x 1 reducerade antalet flebografiverifierade venösa tromboser från cirka 15% till 5%. Även antalet proximalt belägna tromboser reducerades signifikant.

Läkemedelsverkets värdering

Klexane är det första läkemedlet som är godkänt för profylax av venös tromboembolism vid akuta internmedicinska sjukdomar. Effekt på symtomatisk tromboembolism eller mortalitet har ej visats.

Indikation

"Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade på grund av akut sjukdomstillstånd som till exempel hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion".

Dosering (vid denna indikation)

Klexane ges som subkutan injektion en gång dagligen med dosen 40 mg (0,4 ml), under minst sex dagar, till dess att patienten är mobiliserad, upp till 14 dagar.

Klinik

Trombosprofylax till patienter som tillfälligt immobiliserats på grund av akut medicinsk sjukdom har diskuterats i många år. Man har dock inte kunnat påvisa entydiga morbiditets/mortalitetsvinster i studier med generellt given profylax. I en tidigare svensk studie (2) randomiserades knappt 12 000 patienter med akut infektionssjukdom till heparinprofylax (5 000 enh x 2 sc) eller ingen profylax. Efter tre veckor hade färre dött i lungembolism i behandlingsgruppen, men efter sex veckor förelåg ingen skillnad mellan grupperna. I en israelisk studie (3) randomiserades drygt 1 300 patienter vid inläggning på sjukhus till heparinprofylax (5 000 enh x 2 sc) eller ingen profylax. Mortaliteten rapporterades vara signifikant lägre i behandlingsgruppen, men tolkningen av resultaten har varit omdiskuterad. Rekommendationer vid konsensuskonferenser har varit divergerande (4-5).

Klinisk effekt

I Medenoxstudien (1) randomiserades 1 102 patienter som var tillfälligt immobiliserade på grund av akut infektion, hjärtsvikt eller lungsjukdom till en av tre behandlingsgrupper, placebo, enoxaparin 20 mg x 1 eller enoxaparin 40 mg x 1 subkutant. Patienterna genomgick bilateral flebografi dag 14. Primär endpoint var kombinationen av flebografiska trombosfynd eller symtomatisk venös trombos eller lungemboli som verifierats objektivt. Andelen med positivt utfall i placebogruppen var 14,9%, mot 5,5% i gruppen som erhöll enoxaparin 40 mg x 1. Även antalet proximala tromboser reducerades signifikant. Anmärkningsvärt är att man inte kunde påvisa någon trombosreducerande effekt av dosen 20 mg x 1. Någon skillnad i mortalitet eller symtomatisk tromboembolism kunde inte ses, vilket ju inte heller kan förväntas med denna studieuppläggning där alla flebografiskt påvisade tromboser behandlades. Flertalet patienter med tromboser hade flera riskfaktorer. Tilläggas kan att antalet tromboser hos patienter yngre än 70 år var liten.

Profylaktisk behandling bör begränsas till patienter som bedöms ha kraftigt ökad trombosrisk. Patientgrupper som kan komma ifråga i samband med tillfällig immobilisation är patienter med till exempel aktiv cancersjukdom, nefrotiskt syndrom eller med individuella riskfaktorer som tidigare venös tromboembolism och/eller känd trombofili. För dessa patienter kan profylaktisk behandling på ett praktiskt enkelt sätt reducera risken för venös tromboembolism. Hög ålder och sängläge på grund av akut sjukdom kan inte ensamt anses utgöra indikation för profylax.

Litteratur

1. Samama M et al. New Engl J Med 1999;341:(11),793-800.
2. Gårdlund B, Lancet 1996;347:1357-61.
3. Halkin H et al. Ann Int Med 1982;96:561-5.
4. Clagett GP et al. Chest 1998;114:5 suppl. 531S-60S.
5. Vertstraete M et al. Chest 2000;117:1755-70.