Introna

Nya indikationer för registrerade alfa-interferoner

Efter Sveriges inträde i EU har en så kallad harmonisering av produktresumétexterna för ett antal bioteknologiskt framställda läkemedel genomförts. Detta har för Läkemedelsverkets del kommit att innebära att ett antal nya indikationer godtagits. 

Vissa indikationer är dåligt dokumenterade, men har varit registrerade i övriga EU-länder sedan lång tid tillbaka. I denna översikt över de registrerade rekombinanta alfa-interferonerna (IFN) redovisas kort underlaget för de för Läkemedelsverket nya indikationerna. Smärre förändringar i de tidigare i Sverige godkända indikationstexterna berörs inte. 

Generellt kan i övrigt sägas att flertalet produktresuméer för de nu aktuella medlen är påfallande långa, tämligen omständliga och inte påtagligt välstrukturerade. Detta avspeglar att de är resultatet av ett mångårigt kompromissande mellan myndigheter i medlemsstaterna.

INTRONA

Multipelt myelom

Underhållsbehandling hos patienter som uppnått objektiv respons efter initial induktionsterapi.

Förlängd platåfas efter genomförd induktionsbehandling har övertygande visats i ett flertal randomiserade studier. Däremot har inte i individuella studier en överlevnadsvinst kunnat beläggas. En ännu ej publicerad metaanalys kan möjligen besvara denna, för risk-nyttavärderingen, väsentliga fråga.

AIDS-relaterat Kaposis sarkom

Detta var i flera EU-länder en av de första indikationer som godkändes och endast Sverige hade tidigare inte accepterat indikationen. Förutsättningarna för regress av Kaposis sarkom (KS) vid IFN-behandling är ett relativt gott immunologiskt status, frånvaro av allmänpåverkan samt låg till måttlig tumörbörda begränsad till huden. Dokumentationen är generellt av låg kvalitet, men otvetydigt har IFN relativt goda antitumorala egenskaper (30 till 60% respons) i rätt patientgrupp. Värdet av tumörrespons för överlevnad, symtomkontroll eller livskvalitet har inte visats. I flertalet studier har höga och därför tämligen toxiska IFN-doser använts och välgrundat underlag för dosval saknas.

På grund av förändringar i det epidemiologiska läget (KS uppträder idag sent i sjukdoms-förloppet), avsevärt förbättrad behandling av grundsjukdomen (incidensen av KS har gått ner kraftigt) samt frånvaro av studier där IFN getts i kombination med modern antiretroviral behandling (potentiella interaktionsproblem med proteashämmare) är det svårt att idag hitta patienter som kan vara lämpade för IFN-behandling.

ROFERON A

Avancerad njurcancer

Indikationen är kvantitativt tämligen omfattande dokumenterad. Viktigast är en finsk, randomiserad jämförande studie - IFN + vinblastin (vbl) mot enbart vbl (1). Studien genomfördes 1988 till 1995. Medianöverlevnaden i den patientgrupp som behandlades med kombinationen IFN + vbl var 68 veckor jämfört med 37 veckor i monoterapiarmen (p<0,01, log rank). Därutöver finns ett flertal fas II-studier som indikerar ökat antitumoralt svar vid kombinationsbehandling, responsfrekvens 22% mot 15% för IFN monoterapi, samt en IFN+vbl mot IFN jämförande studie. I denna studie sågs ingen skillnad med avseende på överlevnad mellan behandlingsgrupperna, men konfidensintervallen är vida och en svag tendens till längre överlevnad sågs efter kombinationsterapi (p=0,23). Denna studie medger inte slutsatsen att monoterapi med IFN är likvärdig med IFN+vbl.

Den refererade finska studien är den första randomiserade kliniska studie som visar att farmakologisk behandling av patienter med avancerad njurcancer kan ge en meningsfull överlevnadsvinst. Tyvärr går det inte att utesluta att skillnaden mellan behandlingsgrupperna delvis betingas av att vbl har en negativ effekt på överlevnad. Detta inte på grund av allmäntoxicitet, men väl negativa effekter på "immunsystemet". Hypotesen kan svårligen invändningsfritt förkastas eller beläggas på basen av idag existerande studiedata. Det finns dock totalt sett heller inget stöd för att IFN+vbl skulle vara sämre (i termer av medianöverlevnad) än exempelvis behandling med interleukin 2 (IL-2) med eller utan tillägg av IFN. IL-2 är på basen av fas II-data registrerad i övriga EU-länder.

Den höga IFN-dosen (efter upptrappning 18 MIU, tre gånger per vecka, se produktresumé) är förenad med relativt betydande allmäntoxicitet och dosen reducerades hos hälften av patienterna.

För utvalda patienter kan behandling med IFN + vbl vara indicerad.

AIDS-relaterat Kaposis sarkom

Dokumentationsunderlaget är av väsentligen samma kvalitet som för Introna och kommentarerna avseende denna produkt är av relevans också här.

Kutant T-cellslymfom (CTCL)

CTCL utgör en grupp ovanliga lymfom där Mycosis fungoides är dominerande. Behandlingen anpassas till sjukdomsstadium. Som ofta vid relativt indolenta, heterogena sjukdomar där många aktiva behandlingar finns är det svårt att dokumentera det kliniska värdet av ett nytt behandlingsalternativ, framför allt sent i sjukdomsförloppet. IFN har otvetydigt antitumoral aktivitet vid sjukdomen och responsfrekvensen i flera små fas II-studier varierar mellan 30 och 60% och förefaller bero bland annat på sjukdomsstadium och möjligen dos. Den höga dos som rekommenderas, 18 MIU per dag (efter upptrappning), är förenad med betydande toxicitet men är den dos flertalet patienter behandlats med i kliniska studier. En del patienter svarar dock på behandling vid avsevärt lägre dosintensitet, 3 MIU dagligen.

Litteratur

Finns idag allmänt tillgänglig endast som sammanfattning. Pyrhönen S, et al. Proceedings of ASCO 1996.