Imigran (sumatriptan)

Sammanfattning

Imigran suppositorier utgör den fjärde beredningsformen av sumatriptan för behandling av migränattacker. Skillnaden i responsfrekvens, dvs påtaglig förbättring av moderat till svår huvudvärk, jämfört med placebo två timmar efter tillförsel är cirka 45% vid behandling i öppen vård. I jämförelse med suppositorier innehållande 2 mg ergotamintartrat och 100 mg koffein gav sumatriptan suppositorier signifikant lägre responsfrekvens med Imigran 63 respektive 73%, men tolererades bättre på grund av lägre frekvens nausea/emes.

Läkemedelsverkets värdering

Imigran suppositorier bör vara att föredra framför Imigran tabletter vid illamående och kräkningar. Imigran suppositorier torde vara ett andrahandsalternativ till suppositorier med ergotamintartrat och koffein hos de patienter som tolererar det senare preparatet på grund av att Imigran suppositorier har lägre responsfrekvens och mycket högre pris.

Indikationer

Imigran suppositorier är avsedda för akut behandling av migrän med eller utan aura. De är särskilt lämpliga för den som lider av illamående och kräkningar under migränattacken.

Klinik

Bakgrund

Sumatriptan för behandling av migränanfall finns tidigare tillgängligt som injektionsvätska för subkutan tillförsel, tabletter samt nässpray. Nu har även suppositorier à 25 mg godkänts. Jämfört med oral (25 mg) respektive nasal (20 mg) tillförsel ger dessa högre maximal plasmakoncentration, cirka 27 ng/ml, jämfört med 17 respektive 12 ng/ml. Tmax uppkommer efter cirka 1½ timme. Den biologiska tillgängligheten, 19,2%, är något högre än efter oral (14,3%) och nasal tillförsel (15,8%).

Klinisk effekt

Jämförelser med placebo

Den primära effektparametern i de kliniska studierna var andelen patienter (responsfrekvens), som rapporterar förbättring av huvudvärken från svår eller moderat till mild eller ingen huvudvärk två timmar efter tillförsel av läkemedlet.

I en dosresponsstudie (1) randomiserades patienter till behandling av migränattack med placebo; 6; 12,5; 25; 50 och 100 mg sumatriptan. Totalt inkluderades 431 patienter, som behandlades vid sjukhusmottagning. Andelen responders respektive andelen patienter som blev fria från huvudvärk framgår av Figur 1 (Studie 1) och Figur 2. Andelen patienter som rapporterade biverkningar var likartade i grupperna som tillfördes placebo respektive 6 och 12,5 mg sumatriptan (14-17%), men var högre i de högre sumatriptangrupperna (25-32%). Den enda statistiskt signifikanta skillnaden avseende en specifik biverkan var högre incidens av yrsel i 50 mg-sumatriptangruppen jämfört med placebo (9%). I två andra dos-responsstudier (2, 5) jämfördes placebo med 12,5 och 25 mg med placebo. I dessa studier behandlades 389 respektive 384 patienter. Resultaten framgår av Figur 1 (Studie 2 och 3). I dessa två studier behandlades patienterna i öppen vård. Som framgår av Figur 1 tenderar effekterna av både placebo och aktiv substans att vara sämre i öppen än i sluten vård.

Figur 1. Effekt av placebo och sumatriptansupp vid akut migränattack efter två timmar. Studie 1-3

 
Figur 2. Andelen smärtfria patienter två timmar efter sumatriptan supp - skillnad mot placebo

 
I en studie (5) undersöktes effekten av placebo, 12,5 och 25 mg sumatriptan på tre migränattacker i en crossover-studie. 220 patienter behandlade minst en attack, 208 minst två attacker och 191 tre attacker. Resultaten som presenteras utgör summan av alla kombinerade attacker. Responsfrekvens i placebogruppen var 23%, i 12,5 mg-gruppen 43% och i 25 mg-gruppen 64%. Skillnaden mellan 12,5 och 25 mg var signifikant. Av de patienter som svarade på 12,5 mg svarade 79% också på 25 mg. Av de patienter som inte svarade på 12,5 mg svarade 58% på 25 mg.

I ytterligare en dosjämförelse (3) behandlades patienterna för upp till fyra attacker, de två första på sjukhus och de två senare i öppen vård. De randomiserades till behandling av tre attacker med 12,5 mg sumatriptan och en attack med placebo eller tre attacker med 25 mg sumatriptan och en attack med placebo. Totalt 271 patienter behandlades för minst en attack och 209 för fyra attacker. Responsfrekvens efter placebo var 48% och efter 12,5 och 25 mg sumatriptan 69% respektive 74%. Skillnaden mellan placebo och sumatriptan var signifikant, men inte mellan de olika doserna sumatriptan.

Jämförelse med aktiv substans

Sumatriptan suppositorier har jämförts med Cafergot suppositorier (2,5 mg ergotamintartrat, 100 mg koffein), varvid 251 behandlade en migränattack med vardera läkemedlet i öppenvård (5). Enligt behandlingsrekommendationerna för Cafergot gavs ett suppositorium vid början av attacken och ytterligare ett suppositorium efter 30 minuter, om patienten inte förbättrats. För att bibehålla blindningen gavs möjlighet att efter sumatriptan ta ett placebosuppositorium. Responsfrekvensen (Figur 3) vid behandling med Cafergot var 73% och med sumatriptan 63% (p<0,05).

Figur 3. Responsfrekvens efter sumatriptan- och Cafergotsuppositorier

 
Det förelåg ingen skillnad avseende effekten på illamående eller funktionsgraden efter de två behandlingarna. Incidensen av återkomst av huvudvärk var högre efter sumatriptan (22%) än efter Cafergot (11%). 44% av patienterna uttryckte en preferens för sumatriptan jämfört med 36% för Cafergot. Skillnaden berodde väsentligen på skillnad i tolerabilitet. Cafergot framkallade illamående och/eller kräkningar hos 14% efter den första dosen, medan frekvensen efter sumatriptan var 2% (p<0,001). Fyra patienter drogs tillbaka från studien på grund av biverkningar (yrsel, illamående, kräkningar, trötthet); dessa behandlades alla med Cafergot.

Långtidsstudie

286 patienter behandlade totalt 5 360 migränattacker med 25 mg sumatriptan under sex månader (4). I genomsnitt var responsfrekvensen vid två timmar 76%. Det var ingen skillnad i responsfrekvens under den första delen av uppföljningen jämfört med den andra. Patienterna tog en andra dos för att behandla återkomst av huvudvärk vid 25% av attackerna, vilket gav en responsfrekvens på 79% av dessa attacker.

Jämförelse mellan olika beredningsformer

Jämförande studier mellan suppositorier, tabletter, nasal spray och subkutan injektion saknas. Vid en jämförelse mellan utfallet av de enskilda studier som har gjorts med likartad metodik finner man att rektal tillförsel förefaller ge något snabbare effekt än oral tillförsel. Den rektala tillförseln förefaller också ge något högre responsfrekvens än oral tillförsel av 100 mg sumatriptan oralt och 20 mg nasalt.

Dosval avseende suppositorier

Sammantaget gav 25 mg sumatriptan snabbare effekt än 12,5 mg och responsfrekvensen var signifikant högre i den studie som var tillräckligt stor för att jämföra de två doserna statistiskt.

Litteratur

1. Hartmund Göbel, on the behalf of the study group. A placebo-controlled, dose-defining study of sumatriptan suppositories in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, J Tfelt-Hansen P, eds. Headache Treatment: Trial Methodology and New Drugs. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:203-6.
2. Henriksson A, on behalf of the study group, Sweden. The efficacy and tolerability of 12,5 mg and 25 mg sumatriptan suppositories in the acute treatment of migraine. 7th International Headache Congress, Toronto, 16-20 Sept 1995.
3. Klassen AC, Gabriel H, Hobbs S, Noessnor M, on behalf of the study group. Safety and efficacy of sumatriptan suppository in the acute treatment of migraine attacks. 7th International Headache Congress, Toronto, 16-20 Sept.
4. Monstad I, on behalf of the study group, Norway. The long-term tolerability, safety and efficacy of 25 mg suppositories in the acute treatment of migraine. 7th International Headache Congress, Toronto, 16-20 Sept 1995.
5. Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation