Herceptin är nu även godkänt för behandling vid tidig bröstcancer och vid metastaserad bröstcancer i kombination med aromatashämmare. (Tryckt version: 2007;18(5)).
Sammanfattning
Nya indikationer för Herceptin (trastuzumab)
Vid tidig bröstcancer: Trastuzumab har godkänts för behandling av tidig bröstcancer, som adjuvans till patienter med tumörer som överuttrycker HER2 eller har en påvisad amplifiering av HER2-genen. Det skall ges som tillägg till relevant kemo- respektive strålterapi efter kirurgi. Godkännandet baserades på HERA-studien där trastuzumab gavs som monoterapi efter avslutad annan primärbehandling. HERA-studien var en randomiserad multicenterstudie där trastuzumab gavs var tredje vecka under ett år och jämfördes mot ingen behandling (1). Studien avbröts i förtid vid en planerad interimsanalys på grund av statistiskt övertygande resultat till fördel för behandlingen. Sjukdomsfri överlevnad utgjorde den primära effektvariabeln och vid observationstidens slut (median tolv månader) var antalet patienter med återinsjuknande 219/1 693 (12,9 %) i gruppen som inte fick behandling och 127/1 696 (7,5 %) i gruppen som fick trastuzumab (p < 0,0001). Riskkvoten (Hazard ratio) var 0,54 med behandling.
Sjukdomsfri överlevnad i HERA-studien (ITT-analys)
Trots en betydande överkorsning till trastuzumabgruppen efter det att studien avbröts kunde en överlevnadsvinst detekteras efter två års medianuppföljningstid, vilken innebar 59 händelser i trastuzumabgruppen mot 90 i kontrollgruppen, med en riskkvot på 0,66 (p = 0,0115) (2).
Det finns även erfarenhet av adjuvant användning av trastuzumab i kombination med cytostatika. I två amerikanska studier (3) gavs antracyklin och cyklofosfamid följt av paklitaxel i kombination med trastuzumab, vilket jämfördes med enbart paklitaxel. Resultaten av en samanalys av dessa två studier är i överensstämmelse med dem i HERA-studien.
De vanligaste biverkningarna är allmänna, lokaliserade till mag-tarmkanalen, muskuloskeletala och hudutslag. De skiljer sig inte från vad som rapporterats i tidigare studier på patienter med metastaserad sjukdom. Det är också sedan tidigare känt att trastuzumab kan ge upphov till kardiell påverkan, särskilt när det ges i kombination med eller efter exponering av andra hjärttoxiska läkemedel. I HERA-studien fick 0,6 % av patienterna i trastuzumabgruppen symtomatisk hjärtsvikt (NYHA klass III-IV) och 3,0 % asymtomatisk eller lätt symtomatisk (svårighetsgrad av NYHA klass I-II) hjärtsvikt. I observationsgruppen fick 0,5 % hjärtsvikt av NYHA klass I-II. I de amerikanska adjuvantstudierna där kombinationen paklitaxel och trastuzumab gavs såg man allvarliga hjärtbiverkningar, mestadels hjärtsvikt, hos 3–4 % av patienterna.
För att närmare utreda risken för hjärttoxicitet vid adjuvant behandling ålades företaget i samband med godkännandet att utföra en observationell uppföljningsstudie med ett årligen återkommande rapporteringskrav.
Vid metastaserad bröstcancer: Trastuzumab i kombination med aromatashämmande läkemedel har godkänts för behandling av kvinnor med HER2-positiv och hormonreceptorpositiv metastaserad bröstcancer. Det finns inga data på användning av trastuzumab vid behandling av patienter som tidigare fått läkemedlet i adjuvant behandlingssituation, varför denna grupp inte ingår i indikationen. En öppen randomiserad fas III-studie inkluderande 207 patienter med metastaserad bröstcancer och som inte fått kemoterapi tidigare, stöder godkännandet. Tidigare behandling med tamoxifen adjuvant eller som första linjens behandling var tillåten. I studien användes aromatashämmaren anastrozol ensamt respektive i kombination med trastuzumab. Progressionsfri överlevnad förlängdes från 2,4 till 4,8 månader med kombinationsbehandling (p = 0,0016) (4). Tumörrespons var 16,5 % när trastuzumab gavs i tillägg till anastrozol, som ensamt gav responser i 6,7 % av fallen. Överlevnadsdata visade inte någon signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna, vilket dock ska ses i ljuset av att mer än hälften av patienterna som fått enbart anastrozol också fick trastuzumab vid sjukdomsprogress. Säkerhetsprofilen för trastuzumab är likartad jämfört med tidigare studier vid metastaserad bröstcancer. Incidens av biverkningar av grad 3/4 ökade från 15 till 25 % när trastuzumab gavs tillsammans med anastrozol, jämfört med monoterapi med anastrozol.
Läkemedelsverkets värdering
Vid tidig bröstcancer
Trastuzumab givet adjuvant till HER2-positiva bröstcancerpatienter innebär ett mycket värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen. Det minskar risken för återfall av bröstcancer i en population som har en ökad sådan risk, ger förlängd överlevnad och är förknippat med en acceptabel risk för biverkningar.
Vid metastaserad bröstcancer
Trastuzumab i kombination med aromatashämmare bedöms som ytterligare ett användbart alternativ för en begränsad grupp bröstcancerpatienter, som är postmenopausala och har kombinerad hormonreceptor- och HER2-positivitet och inte tidigare är behandlade med trastuzumab. Dess effekt i förhållande till kombination med kemoterapi är inte undersökt. Patientens status och tolerabilitet för cytostatika- respektive aromatashämmarinducerad toxicitet skall beaktas och en individuell risk/nyttabedömning göras i varje enskilt fall.
Referenser
- Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659–72.
- Smith I, Procter M, Gelber RD, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369(9555):29–36.
- Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673–84.
- Kaufman, et al. Trastuzumab plus anastrozole prolongs progression-free survival in postmenopausal women with HER2-positive, hormone-dependent metastatic breast cancer (MBC), abstract BA2 ESMO 2006 (oral presentation).