Fontex (fluoxetin) - ny indikation

Sammanfattning

Fontex (fluoxetin) har godkänts för indikationen bulimia nervosa. I fyra av sex studier gav Fontex, tillsammans med psykoterapi, signifikant bättre effekt än tillägg av placebo. Rekommenderad dygnsdos är 60 mg per dag. I regel krävs minst sex månaders behandling.

Läkemedelsverkets värdering

Fontex är den första selektiva serotoninåterupptagshämmaren (SSRI) som registrerats för indikationen bulimia nervosa. Preparatet bör ses som ett komplement till den gängse psykoterapeutiska behandlingen.

Bakgrund

Bulimi är en så kallad ätstörning, där ett anorektiskt smalhetsideal hos patienten kombineras med episodisk hetsätning, efteråt följt av självprovocerade kräkningar, laxering och självsvält. Tidigare, i DSM-III, krävdes för bulimidiagnos också ett inslag av depressivitet hos patienten, men detta togs bort i DSM-III-R och DSM-IV. De patienter som inkluderats i bulimistudierna har alltså inte alltid haft mätbara grader av depression.

Det är långtifrån självklart att SSRI-medlen skall vara verksamma vid bulimi. En förhöjd serotonintransmission kan visserligen dämpa hungerkänslor, men preparat av denna typ har enstaka gånger använts av anorektiker, utan bulimi, för att underlätta självsvälten. De äldre tricykliska antidepressiva (TCA) har vissa nackdelar vid bulimi, emedan dessa patienters kräkningsbenägenhet ibland kan medföra hypokalemi. TCA-medlens inverkan på hjärtats retledningssystem kan i sådana fall förvärras. Fluoxetinets mycket långsamma elimination, som i andra sammanhang kan ses som en nackdel för preparatet, kan vid bulimibehandling reducera olägenheterna av att vissa doser försvinner genom provocerad kräkning.

Klinisk effekt

Dokumentationen uppvisar sex dubbelblinda, placebokontrollerade studier, varav fyra visar gynnsamt resultat. I en studie på inneliggande bulimipatienter som var föremål för intensiv psykoterapi sågs inga skillnader mellan fluoxetin- och placebobehandlade, vilket tolkades så att psykoterapin redan givit all den effekt som var möjlig att åstadkomma. I de flesta av studierna gavs någon form av psykoterapi och fluoxetinbehandlingen kan i regel ses som ett förstärkande tillägg, för att förbättra effekten av denna behandling. I de framgångsrika studierna avtog hetsätningsepisoderna och de provocerade kräkningarna. Sedan beteendet brutits kunde i vissa fall medicineringen upphöra utan återfall, i regel efter 6-12 månader. Ofta åstadkom behandlingen inga signifikanta effekter i de depressionsskattningar som användes (HAMD- och MADRS-skalorna).

Ett par av de viktigaste studierna refereras här.

I två amerikanska multicenterstudier (1, 2) jämfördes fluoxetin i doserna 20 mg/d och 60 mg/d med placebo. I de inledande åttaveckorsstudie ingick sammanlagt 387 patienter. Efter fyra veckors washout erbjöds 121 patienter som svarat på behandlingen, att delta i 44 veckors dubbelblind förlängning av de respektive studierna. Resultatet visade att den högre dosen gav de bästa effekterna och var överlägsen både den lägre fluoxetindosen och placebo. Man använde Eating Disorder Inventory (EDI) som viktigaste mätvariabel. När det gällde hetsätande fann man 63% responders i fluoxetin, 60 mg-gruppen, 49% responders i fluoxetin, 20 mg-gruppen och 43% i placebogruppen. Responders gällande provocerade kräkningar och laxerande var 57% i fluoxetin 60 mg-gruppen, 45% i fluoxetin 20 mg-gruppen och 26% i placebogruppen. Denna studie var vägledande för dosrekommendationen, som i regel bör gälla den högre dosen - 60 mg/d.

En norsk studie av Foss & Trygstad (3) utfördes på 40 kvinnor med bulimi, varav hälften randomiserades till placebo och andra hälften till fluoxetin 60 mg/d. Efter de första sex veckorna kvarstod 14 fluoxetinbehandlade patienter (varav 13 var responders) och 18 placebobehandlade, varav tre responders.

Tabellerna I-III visar några mätresultat veckorna 1 och 6 i den norska studien.

Tabell I. EDI-skalans bulimipoäng i studien av Foss & Trygstad

Behandling	Vecka 1	Vecka 6	p-värde
Placebo	9,95	10,61
Fluoxetin 60 mg/d	13,30	5,87	<0,03

Tabell II. Hetsätningsepisoder per vecka

Tabell III. Anorektiskt kräkningsbeteende, återfall per vecka

Man lyckades få med 35 av de ursprungligen 40 patienterna i den långtidsbehandling som följde efter det första halvårets dubbelblinda studie. Mer än hälften (18) av dessa betecknades som responders när de slutligen upphörde med fluoxetinbehandling efter 6-12 månaders förlängd behandling.

Referenser

1-3. Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation.