Cipramil (citalopram) är en selektiv serotoninupptagshämmare som tidigare godkänts för behandling av egentlig depression med melankoli, långvarig behandling av egentlig depression utan melankoli samt paniksyndrom med eller utan agorafobi. Nu har även indikationerna tvångssyndrom samt profylax mot återfall av episoder av depression godkänts. (Tryckt version: 2000;11(7)).
Sammanfattning
Cipramil (citalopram) är en selektiv serotoninupptagshämmare som tidigare godkänts för behandling av egentlig depression med melankoli, långvarig behandling av egentlig depression utan melankoli samt paniksyndrom med eller utan agorafobi. Nu har även indikationerna tvångssyndrom samt profylax mot återfall av episoder av depression godkänts.
Vid tvångssyndrom gav Cipramil signifikant förbättring jämfört med placebo med störst och tidigast insättande effekt på högsta dosnivån (60 mg). Effekten var inte relaterad till frånvaron eller närvaron av depressionssymtom. Långtidsdata saknas.
Profylaktisk behandling med Cipramil under 48 veckor för att förhindra återinsjuknande hos patienter som haft recidiverande depressionsperioder visade signifikant effekt av Cipramil jämfört med placebo med cirka 70% färre återfall i Cipramilgruppen. Data som belyser effekten vid seponering saknas.
Läkemedelsverkets värdering
Cipramil kan i likhet med andra SSRI-preparat (selektiv serotoninupptagshämmare), godkända på indikationen, utgöra ett värdefullt alternativ vid tvångssyndrom. Även för profylaktisk behandling av patienter med återfall i depressionsperioder förefaller effekten vara likvärdig med andra SSRI-preparat.
Tvångssyndrom
Cipramil vid tvångssyndrom har studerats i en multinationell, placebokontrollerad fas II studie (20, 40 och 60 mg). Vuxna patienter med tvångssyndrom enligt DSM IV mer än 12 månader och stabil symtombild under åtminstone sex månader med Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) score på 20 och utan tecken på pågående egentlig depression inkluderades i studien. Dostitrering under åtta veckor till slutdos påbörjades efter en veckas placeboperiod. Studien pågick under 12 veckor. Totalt screenades 434 patienter, 401 randomiserades och 338 fullföljde behandlingen.
Studien visar signifikant effekt av Cipramil jämfört med placebo på samtliga dosnivåer. Cipramil 60 mg/dygn gav störst behandlingseffekt, men skillnaden i Y-BOCS score var inte statistiskt signifikant vid jämförelse mellan de tre dosnivåerna. Statistiskt signifikant skillnad från placebo sågs vid 60 mg dosen efter 36 dygn och vid 20 mg efter 50 dygn och fram till slutpunkten vid 12 veckor. Andelen responders var 27% före vecka fyra i 20 och 60 mg grupperna. Den antidepressiva effekten av Cipramil bedömdes inte ha betydelse för effekten. Patienter med MADRS score <12 hade signifikant bättre effekt dag 85 jämfört med patienter med MADRS >12.
NIMH-OC score var signifikant skild från placebo dag 36 för 20 mg dosen och dag 22 för 60 mg medan CGI skattning var signifikant skild från placebo från dag 22. Självskattning enligt Sheehan visade förbättring avseende familjesociala relationer samt arbetssituation.
Det finns fyra publicerade studier varav en är en randomiserad enkelblind jämförande studie mellan citalopram (60 mg), fluvoxamin (100-300 mg) och paroxetin (20-60 mg) under tio veckor (1) Förändring i Y-BOCS total score var 9,5, 9,2 respektive 8,9. Det kumulativa antalet responders var 40% (citalopram), 60% (fluvoxamin) respektive 45% (paroxetin). Övriga studier, som samtliga är öppna, kan ej ligga till grund för bedömning av effekt.
Profylax mot återfall av episoder av depression.
Den aktuella utvidgade indikationen för Cipramil omfattar profylax mot återfall av episoder av depression till patienter som uppnått symtomfrihet efter initial behandlingsperiod med anamnes på recidiverande depressioner och som bedöms ha hög risk att återinsjukna.
Dokumentationen baseras på en europeisk multicenterstudie där patienterna (tidigare två depressionsepisoder varav den ena de senaste fem åren) efter initial akut samt preventiv behandling randomiserades till ytterligare 48 veckors dubbelblind placebokontrollerad profylaktisk behandling (2). Under den akuta fasen gavs 20 mg/dygn under hela sex-veckorsperioden med möjlighet till doshöjning till 40 mg/dygn efter tre veckor. Patienter som ej svarat kunde behandlas i ytterligare tre veckor med 60 mg/dygn. Efter den akuta fasen gavs öppen behandling under 16 veckor varefter de 269 patienter som uppfyllt inklusionskriterierna randomiserades till Cipramil eller placebo. Inklusionskriterierna inför första fasen var egentlig depression enligt DSM-IV med MADRS>22 och tidigare minst en depressionsperiod och inför randomisering MADRS <11 vecka 6 och 9 samt vecka 16. Primär effektvariabel var återfall under dubbelblindfasen, bedömt enligt MADRS >22 dag tre till sju eller av oberoende observatör.
Andel som avbröt behandling var 52% i behandlingsgruppen jämfört med 81% i placebogruppen motsvarande siffror för avsaknad av effekt var 23% respektive 57%.
I behandlingsgruppen var totala antalet personår för återfall 108,9 jämfört med 77,6 i placebogruppen och antal återfall per personår 0,22 respektive 0,76 vilket motsvarar ett ratio på 0,29 (95% CI 0,18-0,47).
Under den observerade perioden kan man således förvänta cirka 70% färre återfall i Cipramilgruppen jämfört med i placebogruppen.
Säkerhet
Några nya oväntade biverkningar har ej rapporterats. Andelen patienter som rapporterade behandlingsrelaterade biverkningar i studien av behandling av tvångssyndrom med 20, 40, 60 mg Cipramil respektive placebo var 73, 68, 72 och 58%.
Biverkningarna i studien av profylax mot depressioner inkluderade illamående, huvudvärk, insomnia och dizziness. Under hela behandlingsperioden inträffade ett suicidfall och två allvarliga episoder (whiplashskada i samband med bilolycka och överdos). Akut utsättande av Cipramil hos de patienter som randomiserades till placebo var associerad med ökad frekvens illamående, huvudvärk och dizziness.
Referenser
1. Stein DJ et al. J Serotonin Res 1996;1:29-33.
2. Av tillverkaren inlämnad, ej publicerad dokumentation.