Boostrix (difteri-, tetanus-, pertussis- [acellulär komponent] vaccin)

Sammanfattning

Boostrix är ett kombinationsvaccin indicerat för boostervaccination från fyra års ålder mot difteri, tetanus och pertussis. Det innehåller samma antigen som andra barnvacciner från samma tillverkare avsedda för primärvaccination, men i lägre mängder. Boostrix är endast avsett för revaccinering mot difteri och stelkramp och inte för primärimmunisering. Vaccinet kan också användas vid postexpositionssprofylax efter skada med risk för tetanussmitta om personen tidigare är grundvaccinerad med tetanustoxoid och om booster mot difteri och pertussis är indicerad. Tetanus-immunoglobulin kan ges samtidigt i enlighet med officiella rekommendationer.

Skyddseffekten efter vaccination med Boostrix är utvärderad baserat på immunologiska korrelat till skydd för difteri- och tetanuskomponenterna och för pertussiskomponenten jämförs antikroppssvaren mot dem som erhålls efter vaccination med tidigare godkända pertussisvacciner med visad skyddseffekt.
Den kliniska effekten av Boostrix har utvärderats i tre ålderskategorier, barn fyra till tio år, ungdomar 10–20 år, och vuxna över 18 år i 14 kliniska studier inkluderande sammanlagt 2 914 försökspersoner som fått Boostrix.
Av barn och ungdomar som erhållit en boosterdos av Boostrix uppnådde 99–100 % skyddande antikroppsnivåer mot difteri. Bland vuxna var andelen med skyddande antikroppsnivåer genomgående lägre, men skyddet kan betraktas som godtagbart även i denna ålderskategori.

De flesta studiedeltagarna (80 %) hade skyddande antikroppsnivåer mot tetanus redan innan de fick en boosterdos, och efter vaccination uppnådde 100 % av barn och ungdomar och 97–100 % av de vuxna seroprotektion.

Majoriteten, 88–100 % serokonverterade mot pertussisantigen en månad efter vaccination. Lokala reaktioner, smärta, svullnad och rodnad vid injektionsstället var de vanligast rapporterade reaktionerna efter vaccination.

Läkemedelsverkets värdering

Boostrix utgör ett värdefullt tillskott för revaccination mot pertussis, tetanus och difteri då det tidigare saknats ett kombinationsvaccin mot dessa tre sjukdomar. I Socialstyrelsens nationella barnvaccinationsprogram (SOSFS 2006:22(M)) ingår en booster-vaccination mot difteri, tetanus och pertussis vid 14–16 års ålder för vilken Boostrix utgör det enda godkända alternativet.

Verksam beståndsdel

1 dos (0,5 mL) innehåller:

Difteritoxoid = 2 IE (2,5 Lf)
Tetanustoxoid = 20 IE (5 Lf)
Bordetella pertussis-antigen
Pertussistoxoid 8 mikrogram
Filamentöst hemagglutinin 8 mikrogram
Pertaktin 2,5 mikrogram

adsorberat på hydratiserad aluminiumhydroxid Totalt: 0,3 milligram Al³⁺
och aluminiumfosfat Totalt: 0,2 milligram Al³⁺

Indikationer

Boostrix är indicerat för boostervaccination mot difteri, tetanus och pertussis av individer från fyra års ålder och uppåt.

Boostrix är inte avsett för primärimmunisering.

Dosering

En dos om 0,5 mL av vaccinet rekommenderas.

Boostrix kan ges från och med fyra års ålder. Administrering av Boostrix ska ske enligt officiella rekommendationer och/eller enligt lokal praxis för vaccin som innehåller låg (vuxen) dos av difteritoxoid och tetanustoxoid i kombination med pertussisantigen. Individer med en ofullständig primärvaccination, eller som inte tidigare har vaccinerats mot difteri och tetanus, ska inte vaccineras med Boostrix. Däremot kan Boostrix användas till personer som har en ofullständig vaccination mot pertussis eller som inte har vaccinerats mot pertussis tidigare. Ett boostersvar kommer dock endast att uppnås hos personer som tidigare vaccinerats eller som har haft en naturlig infektion.

Boostrix kan användas vid behandling av skada med risk för tetanussmitta om personen tidigare är primärvaccinerad med tetanustoxoid och om en booster mot difteri och pertussis är indicerad. Tetanus-immunoglobulin kan ges samtidigt i enlighet med officiella rekommendationer.

Det finns inga data angående varaktigheten av skyddet mot pertussis efter vaccination med Boostrix.

Ytterligare vaccination mot difteri och tetanus bör utföras enligt intervall som fastslås enligt officiella rekommendationer (generellt vart tionde år).

Klinik

Bakgrund

Boostrix är ett kombinationsvaccin avsett för boostervaccination av barn från fyra års ålder mot difteri, tetanus och pertussis. Det innehåller samma antigen som andra barnvacciner från samma tillverkare (DTPa) avsedda för primärvaccination, men i lägre mängder (dTpa).

Difteri och tetanusvaccination har sedan 40-talet i Sverige rekommenderats med tre doser under första levnadsåret och minst en boosterdos senare i livet. Sedan 2006 då barnvaccinationsprogrammet reviderades rekommenderas vaccination mot difteri, tetanus och pertussis (DTPa) vid 3, 5, 12 månader samt två boosterdoser vid fem till sex års ålder (dos 4) och vid 14–16 års ålder (dos 5). I samband med de första tre doserna ges också vaccination mot polio och Haemophilus influenzae typ b (Hib). Vid det fjärde vaccinationstillfället immuniseras mot difteri, tetanus, pertussis (DTPa) och polio, medan den femte dosen vid 14–16 års ålder endast innehåller difteri, tetanus och pertussis (dTpa) (Tabell I). I tidigare vaccinationsprogram rekommenderades endast fyra doser och ingen revaccination mot kikhosta. Anledningen till att man numera ger två boosterdoser är att man sett genombrottsfall av pertussis fem till sex år efter primärimmuniseringen, samt att antikroppsnivåerna mot difteri och tetanus avtar efter cirka tio år. De fyra första doserna av difteri, tetanus och pertussisvaccinerna ges i Sverige med fulldos, medan det endast för den femte dosen rekommenderas vaccin med reducerat antigeninnehåll (Boostrix) (Tabell I).

Tabell I. Översikt över svenska barnvaccinationsprogrammet avseende difteri, tetanus, pertussis. För fullständig beskrivning av barnvaccinationsprogrammet se Smittskyddsinstitutets webbplats (www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/allmanna-vaccinationsprogrammet/).

Klinisk effekt

Skyddseffekten efter vaccination med Boostrix är utvärderad baserat på immunologiska korrelat till skydd. För difteri och tetanus finns väletablerade serologiska korrelat och i de kliniska studierna har en antikroppskoncentration på 0,1 IE/mL mätt med ELISA använts som gräns för seroprotektion. För pertussis har inte motsvarande väldefinierade gräns för seroprotektion kunnat etableras. Istället har man följt gällande rekommendationer för pertussisvacciner. Immunsvaret i skyddseffektstudier mot kikhosta av DTPa (Infanrix) har jämförts med det efter boostervaccination med samma vaccin eller vaccin med lägre dos. Kravet är att minst lika höga antikroppsnivåer mot pertussisantigenerna ska uppnås som de då skyddseffekten påvisades.

Effekten av Boostrix har utvärderats i kliniska studier inkluderande tre ålderskategorier; barn fyra till tion år, ungdomar 10–20 år, och vuxna över 18 år. Som stöd för boostervaccination från fyra års ålder finns 14 studier inkluderande sammanlagt 2 914 försökspersoner som vaccinerats med Boostrix (Tabell II). Olika kontrollgrupper har ingått i studierna, med antigenerna antingen givna som separata vacciner, eller som fulldos av difteri och tetanus med acellulära (DTPa) eller helcellsvacciner mot pertussis (DTPw).

 Tabell II. Sammanfattning av det kliniska utvecklingsprogrammet för Boostrix (nytt fönster). 

Difteri

Immunsvaren mot difteri i de olika åldersgrupperna visas i Tabell III. Resultaten i studierna varierade något, men sammanfattningsvis uppnådde 99–100 % av barn och ungdomar fyra till åtta år skyddande antikroppsnivåer (0,1 IE/mL). För den högre antikroppsnivån (1,0 IE/mL), som anger långtidsskydd, var frekvensen 91–100 % hos barn. Bland de vuxna var andelen med skyddande antikroppsnivåer genomgående lägre, men skyddet kan betraktas som godtagbart även i denna ålderskategori. Svaren var jämförbara med dem som erhölls efter vaccination med fulldos DTPa, DTPw eller tidigare godkända lågdos Td-vaccin. De geometriska medeltitrarna var högre i de grupper som fått fulldos DTPa/DTPw jämfört med de grupper som fått Boostrix. Den kliniska relevansen av dessa högre svar är dock okänd.

 Tabell III. Antikroppssvar mot difteri en månad efter vaccination med Boostrix i de kliniska studierna (nytt fönster). 

Tetanus

Immunsvaren mot tetanus i de olika åldersgrupperna sammanfattas i Tabell IV. De flesta studiedeltagarna (80 %) hade skyddande antikroppsnivåer redan innan de fick en boosterdos. Seroprotektionsfrekvensen skiljde sig inte åt mellan de studiegrupper som fick Boostrix och de som fick jämförelsevaccin, Td eller DTPa/DTPw. I de flesta studierna bland vuxna uppnåddes högre geometriska medelkoncentrationer efter vaccination med Td än med Boostrix.

I en jämförande studie mättes antikroppssvaren efter vaccination med Boostrix eller monovalent fulldos tetanusvaccin (T) efter fyra och tio dagar. Efter tio dagar hade 92,2 % av dem som fått T och 90,1 % av dem som fått Boostrix uppnått skyddande antikroppsnivåer. Efter fyra dagar kunde inga antikroppssvar detekteras, vilket understryker vikten av att ge immunglobulin vid sårskador med risk för tetanussmitta.

 Tabell IV. Antikroppssvar mot tetanus i de kliniska studierna efter vaccination med Boostrix (nytt fönster)

Pertussis

Immunsvaren mot pertussistoxin (PT), filamentöst hemagglutinin (FHA) och pertaktin (PRN) i de olika studierna sammanfattas i Tabell V. Majoriteten av försökspersonerna, 88–100 % hade serokonverterat en månad efter vaccination. I studier där immunsvaren efter vaccination med Boostrix jämförts med fulldosvacciner var frekvensen serokonversion likvärdig, men de geometriska medelkoncentrationerna var något högre i de grupper som fått fulldosvaccin.

 Tabell V. Antikroppssvar mot pertussis i de kliniska studierna efter vaccination med Boostrix (nytt fönster)

Duration av skydd efter booster med dTpa

I kliniska studier har antikroppssvaren efter boostervaccination med Boostrix jämförts med antikroppssvar efter revaccination med DTPa- eller Td-vacciner. Även om de initiala vaccinsvaren var högre efter vaccination med fulldosvaccin var andelen som uppnådde seroprotektion jämförbar efter cirka tre år. Baserat på matematiska modeller beräknas 98,5 % ha skyddande antikroppsnivåer tio år efter boostervaccination med Boostrix, jämfört med 99,5 % efter booster med fulldosvaccin.

Säkerhetsvärdering

I kliniska studier har sammanlagt 2 940 försökspersoner vaccinerats med Boostrix. De vanligast rapporterade biverkningarna i studierna var smärta, rodnad och svullnad på injektionsstället. Smärta vid injektionsstället ökade med ökande ålder. Bland barn fyra till åtta år rapporterade 48 % smärta vid injektionsstället och cirka 80 % av ungdomar och vuxna. Kraftig svullnad (> 5 cm) kring injektionsstället rapporterades av upp till 13,2 % i en studie. Symptomen försvann inom fyra dagar i 97 % av fallen.

I en studie på barn där Boostrix jämförts med fulldos DTPa rapporterades lokala reaktioner i lägre frekvens efter vaccination med Boostrix (smärta: 48 % respektive 63 %, rodnad 34 % respektive 49 %, svullnad 32 % respektive 43 %). Frekvensen av lokala reaktioner hos vuxna var likvärdig jämfört med dem som fått bivalent Td-vaccin (smärta cirka 80 %, rodnad cirka 30 %, svullnad cirka 20–40 %).

Vanliga systemiska reaktioner bland barn var feber (14–20 %), aptitlöshet (18–22 %), irritabilitet (16–23 %), somnolens (17–33 %), kräkning (8 %) och diarré (10 %).

Huvudvärk och trötthet var bland de vanligast förekommande systemiska reaktionerna bland vuxna (26–53 % respektive 27–40 %) och ungdomar (11–51 % och 18–56 %), men även feber (2–18 %) och yrsel (2–20 %) var vanliga reaktioner. Allvarliga biverkningar rapporterades mycket sällan i någon av åldersgrupperna i studierna.

Referenser

1. Cheuvart B, et al. Anti-diphtheria antibody seroprotection rates are similar 10 years after vaccination with dTpa or DTPa using a mathematical model. Vaccine 2004;23(3):336–42.
2. Kosuwon P, et al. Reactogenicity and immunogenicity of reduced antigen content diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dtpa) administered as a booster to 4–6 year-old children primed with four doses of whole-cell pertussis vaccine. Vaccine 2003;21(27–28):4194–4200.
3. Huang L-M, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine in healthy Taiwanese children and adolescents. J Adolesc Health 2005;37(6):517.e1–517.e5.
4. Ej publicerad studie.
5. Di Pasquale A, et al. Management of pertussis in adolescents and adults: the role of a reduced-antigen content combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis (dtpa) vaccine. J Prev Med Hyg 2005;46(1):33–41.
6. Minh NNT, et al. Acellular vaccines containing reduced quantities of pertussis antigens as a booster in adolescents. Pediatrics 1999;104(6):1377–8.
7. Edelman K, et al. Immunity to pertussis 5 years after booster immunization during adolescence. Clin Infect Dis 2007;44(10):1271–7.
8. Vergara R, et al. Reduced-antigen-content-diphtheria-tetanus-acellular-pertussis and inactivated polio vaccine as a booster for adolescents 10 to 14 years of age. Eur J Pediatr 2005;164(6):377–82.
9. Van Damme P, et al. Immunogenicity of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine in adults. Vaccine 2003;22:305–8.
10. Burgess M, et al. The importance of maintaining immunity against diphtheria. Travel & Epidemics 2003;177–80.
11. Turnbull FM, et al. A randomized trial of two acellular pertussis vaccines (dtpa and pa) and a licensed diphtheria-tetanus vaccine (td) in adults. Vaccine 2000;19(6):628–36.
12. McIntyre PB. High levels of antibody in adults three years after vaccination with a reduced antigen content diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine. Vaccine 2004;23(3):380–5.
13. Van der Wielen M, et al. A randomised controlled trial with a diphtheria-tetanus-acellular pertussis (dtpa) vaccine in adults. Vaccine 2000;18(20):2075–82.
14. Chan SH, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine as a single-dose booster in Singaporean adults. Singapore Med J 2006;47(4):286–90.
15. dTpa-IPV-003 Grimprel E, et al.Combined reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis and polio vaccine (dtpa-ipv) for booster vaccination of adults. Vaccine 2005;23(28):3657–67.