Läkemedelsverkets expertmöte 5-6/5 2010
Inledning
Smärta i livets slutskede är en laddad och väldigt angelägen fråga både för patienten och dess anhöriga och kanske den faktor som skapar mest ångest och oro inte minst hos de som drabbats av en sjukdom med kort förväntad överlevnadstid.
Vård i livets slutskede (palliativ vård) ska se till att patienten mår så bra som möjligt ur flera aspekter - fysiskt, psykiskt, socialt och andligt/existentiellt. Smärtbehandling i livets slutskede ska alltid ses i ett helhetsperspektiv där smärtan är ett av flera vanliga och oftast samtidigt förekommande symtom.
Sjukdomsförloppet för olika diagnoser varierar. Det är viktigt att identifiera var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig för att kunna föra en meningsfull dialog om målsättningen med vård och behandling och att kunna erbjuda fullgod smärt- och symtomlindring på rätt vårdnivå. Syftet med vården i livets slutskede är bibehållen eller ökad livskvalitet, inte livsförlängning. När patienten är döende finns en sista chans att se till att döendet blir så lite påfrestande som möjligt för både patienten och de närstående. Det är viktigt att identifiera när döden är nära förestående för att kunna förbereda anhöriga och vårdpersonal på att slutet väntas inom timmar till dagar. Det behövs också kontroll av att ordinerade läkemedel ger tillräcklig lindring dygnet runt även om patienten vistas i hemmet.
Palliativ vård (WHO, 2002)
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och anhöriga vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska symtom samt erbjuder psykosocialt och existentiellt stöd
Smärta
Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är att skydda organismen för skada/sjukdom. Den är en obehaglig känselupplevelse som oftast orsakas av inträffad vävnadsskada eller upplevs som associerad med vävnadsskada. Smärta åtföljs, särskilt om den är intensiv eller långvarig, av känslomässigt obehag. Smärta förekommer i samband med sjukdom eller kroppsskada, men kan finnas utan att någondera kan påvisas med dagens medicinska undersökningsmetoder.
Smärta är vanlig i livets slutskede och förekommer hos 50-100% av alla patienter med avancerad cancersjukdom och hos över 50 % i många andra sjukdomsgrupper. Andra vanliga symtom i livets slutskede är andnöd, matleda, illamående, oro, nedstämdhet och orkeslöshet. Det är angeläget att svårt sjuka patienter vet att smärta, och andra plågsamma symtom, kan lindras. Redan tidigt kan det vara bra att informera om att läkaren oftast kan lindra smärta men det går inte att lova att all smärta kommer att försvinna. Behandlingen kan också bli till priset av biverkningar som sänkt vakenhet eller nedsatt kognitiv förmåga.
Smärtdiagnostik
Det är viktigt att ta reda på vilken typ av smärta som patienten har eftersom detta påverkar valet av läkemedel.
Vid vävnadsskada eller sjukdom aktiveras smärtreceptorer (nociceptorer) av mekaniska, termiska eller kemiska stimuli, t.ex. vid yttre våld eller inflammation. Informationen från smärtreceptorerna bearbetas på sin väg (smärtbanan) genom en nerv, ryggmärgen och hjärnstammen till hjärnbarken, där smärtan upplevs. Men smärta kan även uppkomma genom skador någonstans i smärtbanan (neuropatisk smärta). Genom att undersöka området där smärtan finns kan man identifiera vilken typ av smärta det rör sig om.
Smärtskattning
Människor upplever smärta på olika sätt och den kan vara svår att beskriva. Hur intensiv smärtan är kan man själv uppskatta med hjälp av en så kallad Visuell Analog Skala, VAS, på en smärtlinjal. Smärtlinjalen har en flyttbar del som kan ställas in längs en linje, där linjens ena ände anger ”ingen smärta”, och den andra änden ”värsta tänkbara smärta”. Detta är ett bra instrument för att följa patientens smärta över tid samt för att förbättra och kvalitetssäkra behandlingen.
Läkemedel vid behandling av smärta i livets slutskede
Opioider
Morfin som är en stark opioid är förstahandsalternativet vid svår smärta. Opioider hindrar överföringen av smärtsignaler och på så sätt minskas smärtupplevelsen. Andra opioider är buprenorfin, oxikodon, ketobemidon och metadon. Svagare opioider som kodein och tramadol har en mycket begränsad användning i detta skede.
Vanliga biverkningar vid morfinbehandling är andningsdepression, förstoppning, illamående och trötthet (speciellt i början på behandlingen).
All behandling ska vara individuell och vilka opioider som patienten ordineras beror på aktuell smärtmekanism, njurfunktion och biverkningar. Spädbarn i neonatalperioden (0-30 dagar efter födsel) och mycket gamla är särskilt känsliga för opioider och deras biverkningar.
Grundprinciper för behandling med starka opioider, såsom morfin, kan sammanfattas enligt nedan:
- Smärtbehandling kan inledas antingen med kortverkande eller långverkande preparat.
- Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.
- Laxermedel och medel mot illamående ska erbjudas patienten.
- Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös behandling ges hälften till en tredjedel av den perorala dosen. Därefter utvärdering och justering.
- Vid byte från en opioid till en annan ska den nya opioiddosen minskas.
Även behandling med andra smärtstillande än opioider kan ha en plats i livets slutskede. Exempel på sådana är:
- Paracetamol
- NSAID
- Steroider
- Läkemedel mot neuropatisk smärta (antidepressiva, antiepileptika, tramadol)
- Kramplösande medel
Palliativ sedering
Med palliativ sedering menas att man sänker vakenhetsgraden för att lindra patientens plågsamma symtom, i situationer när andra åtgärder visat sig ineffektiva. Det ska endast användas när alla andra möjligheter till symtomlindring är uttömda.