Behandling av migrän

Sammanfattning

  • Migrän karakteriseras av en kraftig ensidig huvudvärk som kommer anfallsvis. Värken åtföljs ofta av illamående och kräkningar, och föregås ibland av en samling varningssymtom – en så kallad aura.
  • Som lindrande läkemedel vid migränanfall väljs i första hand ett receptfritt smärtstillande preparat (acetylsalicylsyra eller paracetamol). Av dessa tycks acetylsalicylsyra (ASA) ha bäst effekt.
  • Som alternativ kan ett NSAID-preparat användas, exempelvis naproxen eller diklofenak.
  • I andra hand används en triptan eller ett ergotaminpreparat.
  • Metoklopramid kan användas för att dämpa illamående och öka upptaget av läkemedel från mag-tarmkanalen.
  • Vid ofta återkommande migränanfall, eller om anfallen är långa och svårbehandlade rekommenderas medicinering med förebyggande läkemedel.
  • Bland de förebyggande läkemedlen rekommenderas i första hand betablockerare.
  • Som andrahandsalternativ för förebyggande av anfall väljs pizotifen.
  • Vid graviditet och amning bör läkemedelsanvändningen minimeras.
  • Till barn och äldre används i huvudsak samma läkemedel, dock med undantaget att triptaner generellt sett inte rekommenderas till patienter under 18 eller över 65 år.

Migrän karakteriseras av en kraftig ensidig huvudvärk som kommer anfallsvis. Värken åtföljs ofta av illamående och kräkningar, och föregås ibland av en samling varningssymtom – en så kallad aura.

Migränanfall kan utlösas av olika faktorer såsom stress, oregelbundna vanor, vissa födoämnen och hormonella svängningar.

Var tionde svensk har migrän om man ser till befolkningen som helhet. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män, och förekommer i olika hög grad hos olika åldersgrupper.

Före puberteten är det ingen skillnad mellan pojkar och flickor, men i åldrarna därefter är migrän vanligare hos flickor. Den högsta andelen ses hos kvinnor i 40-årsåldern, av vilka nästan en fjärdedel har besvär med migrän.

Ett migränanfall varar i typiska fall från fyra timmar till tre dygn. Huvudvärken är stark, dunkande och lokaliserad till ena sidan av huvudet. Vilken sida som drabbas kan växla från gång till gång, och även under loppet av ett anfall.
Med migränanfallet följer förutom huvudvärken ofta illamående, kräkningar samt ljus- och ljudskygghet.

Det är inte fastställt vad som orsakar migrän. Man vet dock att huvudvärken vid ett migränanfall orsakas av att blodkärl som omger hjärnan utvidgar sig.

Det finns två huvudsakliga former av migrän: migrän utan aura (står för ungefär 80 % av fallen) och migrän med aura (cirka 20 %).

Aura

En aura består av övergående varningssymtom, som avslöjar att ett migränanfall är i antågande. Auran yttrar sig i de flesta fall som synrubbningar i form av lysande prickar, punkter eller vibrerande sicksacklinjer.

Andra symtom som kan ingå i auran är ensidiga domningskänslor i hand, arm, ansikte eller tunga.

Mer ovanliga former av aura är talsvårigheter och lindriga halvsidiga förlamningstillstånd.

Auran varar för det mesta i 15–30 minuter och följs oftast direkt av huvudvärken.
Ibland kan en aura uppträda utan efterföljande huvudvärk.

Andra former av huvudvärk

Migrän kan ibland vara svår att skilja från spänningshuvudvärk. Spänningshuvudvärk, som namnet antyder, orsakas av olika typer av spänningar, såsom muskelspänningar i nacke-hals-området och psykisk spänning (stress, ångest).

Till skillnad från migrän är spänningshuvudvärk dubbelsidig. Den bultar inte, och förvärras heller inte av fysisk aktivitet. Spänningshuvudvärken är vanligen mildare och ger inte upphov till ljus- och ljudskygghet och kräkningar, men kan ibland orsaka lätt illamående.

Många patienter har både migrän och spänningshuvudvärk.

Även andra former av huvudvärk kan ge migränliknande symtom. Huvudvärk med illamående och kräkningar kan exempelvis vara tecken på hjärntumör, och synrubbningar som liknar en migränaura kan förekomma vid epilepsi och grön starr.

Behandling utan läkemedel

Förebyggande åtgärder

Migränanfall kan utlösas av olika faktorer hos olika personer.
De vanligaste utlösande faktorerna är:

  • stress
  • avslappning efter stress (veckoslutshuvudvärk)
  • oregelbunden sömn, oregelbundna måltider
  • viss mat och dryck (till exempel kakao, rött vin och ost)
  • hormonella svängningar, framförallt i samband med menstruationscykeln

Genom att, i den mån det är möjligt, undvika utlösande faktorer kan antalet migränanfall minskas.

För en del personer kan akupunktur och avslappningsövningar ha god förebyggande effekt.

Anfallslindrande åtgärder

Ibland kan vila och avslappning i ett lugnt och mörkt rum vara tillräckligt för att lindra anfallet. Även kalla omslag på pannan (eller isblåsa) och sömn kan ha god effekt.

Behandling med läkemedel

Vilken läkemedelsbehandling som ger bäst resultat varierar från person till person. Av denna anledning kan det vara nödvändigt att prova flera olika läkemedel för att uppnå bästa möjliga effekt.
Migränläkemedel kan indelas i sådana som lindrar migränanfall (anfallskuperande läkemedel) och sådana som förebygger migränanfall.

1. Anfallskuperande läkemedel

Förstahandsval: Smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel.
De flesta personer med migrän får bra resultat av smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel.
Receptfria smärtstillande läkemedel (acetylsalicylsyra och paracetamol) bör vara första behandlingsalternativ. Av dessa tycks acetylsalicylsyra (ASA) vara mest effektivt.
Ett alternativ till receptfria smärtstillande läkemedel är s.k. NSAID-preparat (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel).
NSAID-preparat kan vara särskilt effektiva vid migrän i samband med menstruation.
Naproxen och diklofenak är två exempel på NSAID-läkemedel.
Metoklopramid är ett läkemedel som kan användas för att minska illamående och stimulera magsäcken att tömma sitt innehåll nedåt i tarmen. Vid ett migränanfall kan metoklopramid kombineras med smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel.

Andrahandsval: Kärlsammandragande läkemedel
Om lätta smärtstillande läkemedel inte ger tillräcklig verkan provar man i de flesta fall en triptan.
Triptaner är ett samlingsnamn för en grupp läkemedel som verkar sammandragande på blodkärlen vid ett migränanfall. I Sverige är triptanerna sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan almotriptan, frovatriptan, eletriptan och rizatriptan godkända. En nackdel med triptaner är att de är dyra.
Triptaner är verksamma både mot huvudvärk och andra symtom som t.ex. ljud- och ljusskygghet och illamående. Effekten kommer inom en timme från intaget.
Triptaner har även effekt om de tas när anfallet har varat en stund. Man har däremot inte sett någon verkan om de tas under aurafasen som föregår huvudvärken.
En nackdel med triptaner är att många patienter får återfallshuvudvärk efter 12–24 timmar. Preparatet kan då tas igen, och ger då oftast samma effekt som vid första intaget.
Om den första dosen inte ger någon effekt är det ingen idé att försöka med en ny dos under samma anfall. Däremot kan man använda smärtstillande medel såsom ASA, paracetamol eller ibuprofen för att dämpa värken.
Ergotamin och dihydroergotamin är andra, billigare, läkemedel med kärlsammandragande effekt.
Varken triptaner eller ergotaminpreparat bör användas ofta (ej mer än 8 dagar per månad), och de får heller inte tas i nära samband med varandra.

Läkemedelsformer

Ett problem med anfallskuperande läkemedel i tablettform är att de inte kan användas om migränanfallet medför kräkningar.
Även när kräkningar inte förekommer kan effekten vara försämrad på grund av att aktiviteten i mag-tarmkanalen vid ett migränanfall är nedsatt och upptaget i tarmarna fördröjt.

För patienter som inte blir hjälpta av tabletter finns andra läkemedelsformer att tillgå. Nässpray, stolpiller och injektionsvätska är läkemedelsformer som, om än lite krångligare att använda, oftast ger snabbare effekt än tabletter.

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Vid ofta återkommande användning av anfallskuperande läkemedel finns risk för att patienten utvecklar en läkemedelsutlöst huvudvärk.
Risken är särskilt stor vid användning av kombinationspreparat med ergotamin, men omfattar även receptfria smärtstillande läkemedel.
Patienter som använder allt högre och tätare doseringar av anfallskuperande läkemedel kan under en period behöva avstå från all anfallsmedicinering för att komma ur den onda cirkeln.

När läkemedelstillförseln avbryts får många patienter abstinensbesvär, med bland annat svårare huvudvärk, men efter 1–2 veckor avtar vanligtvis besvären.
Vid överanvändning av ergotamin kan det ibland bli nödvändigt att lägga in patienten på sjukhus under avbrottet.

2. Läkemedel som förebygger migränanfall

Personer som har fler än tre migränanfall per månad, eller vars anfall är särskilt långdragna och svårbehandlade kan använda läkemedel i förebyggande syfte.
Målet med den förebyggande behandlingen är att minska antalet anfall och deras svårighetsgrad.

Effekten utvärderas efter 2–3 månader, varefter läkemedlet sätts ut om det inte har givit övertygande effekt, eller om det har orsakat alltför besvärliga biverkningar.

Även om läkemedlet har givit önskad effekt så kan läkaren prova att sätta ut preparatet efter 6–12 månaders behandling för att se om det fortfarande behövs, eftersom vissa patienter förbättras spontant.

Betablockerare

Om inte särskilda skäl föreligger, bör man i första hand använda betablockerare som anfallsförebyggande läkemedel. Propranolol, metoprolol, timolol och atenolol har alla dokumenterad effekt mot migrän.

Pizotifen

Läkemedlet pizotifen är vanligtvis nästa alternativ om betablockerare inte hjälper.

Antidepressiva läkemedel

Hos personer som förutom migrän även har spänningshuvudvärk och eventuellt depression eller sömnrubbningar kan antidepressiva läkemedel ibland fungera som migränförebyggande behandling.
Amitriptylin och fluvoxamin är bäst dokumenterade vad gäller anfallsförebyggande effekt.

Barn och ungdomar

Hos barn är migränanfall ofta mer kortvariga än hos vuxna. Det är ovanligt med aura, och smärtan är mer sällan dunkande och ensidig som hos vuxna.

Anfallskuperande behandling

Sömn lindrar migränanfall och kan ibland vara en tillräcklig åtgärd för att anfallet ska gå över.

Om läkemedelsbehandling är nödvändig rekommenderas i första hand paracetamol eller ASA. I de fall då dessa medel inte ger effekt är nästa alternativ ett NSAID-preparat (ibuprofen eller naproxen).

För att lindra illamående och öka upptaget av läkemedel kan det ibland bli aktuellt att ge metoklopramid.

Ergotamin eller dihydroergotamin kan användas av barn i skolåldern.
Triptaner är inte godkända för behandling av barn under 18 år, eftersom de enligt vetenskapliga undersökningar inte har någon effekt hos dessa.

Förebyggande behandling

Barn som har fler än tre till fyra svårare anfall per månad bör få förebyggande läkemedelsbehandling.

Liksom för vuxna är betablockerare förstahandsval, och den bäst dokumenterade är propranolol.

Läkemedlet ges försöksvis under en 2–3-månadersperiod, där dosen gradvis ökas upp till verksam nivå.

Barnets föräldrar får i uppgift att registrera anfallens svårighetsgrad och hur ofta de återkommer, så att behandlingen kan utvärderas efter 3–6 månader.

Kvinnor i fruktsam ålder

Särskilda rekommendationer gäller för behandling av kvinnor med menstruationsrelaterad migrän samt vid migrän under graviditet och amning.

Menstruationsrelaterad migrän

Det finns kvinnor som har migränanfall nästan uteslutande i anslutning till menstruation. Anfallen utlöses av hormonsvängningarna i menstruationscykeln och varar ofta längre än normala migränanfall.

Naproxen

Naproxen har en förebyggande effekt vid menstruationsrelaterad migrän.
Medicineringen bör pågå från sju dagar före förväntad menstruation till sex dagar efter.

Östrogen

Vid menstruationsrelaterad migrän kan i vissa fall östrogenläkemedel användas. De tas då från fem dagar före till tre dagar efter första menstruationsdagen.

P-piller och migrän

Kvinnor med migrän reagerar olika på p-piller. Vissa blir bättre, andra blir sämre, och en del påverkas inte alls.

Annan preventivmetod bör övervägas om patientens migrän försämras av behandling med p-piller. P-piller av kombinationstyp bör inte användas om patienten får migränanfall med aura.

Migrän med aura, p-pilleranvändning och rökning är alla riskfaktorer för slaganfall (stroke). Kvinnor som har migrän med aura – särskilt de som röker – bör därför använda en annan preventivmetod än kombinerade p-piller.

Migränbehandling under graviditet

Alla kvinnor i fertil ålder som använder migränläkemedel bör informeras om att vissa av läkemedlen kan ha fosterskadande effekter.
Migrän, särskilt utan aura, förbättras ofta under graviditeten och patienten kan bli helt anfallsfri. Det förekommer även att migrän försämras av graviditet, och då i första hand migrän med aura.

Huvudregeln är att kvinnan bör använda så lite läkemedel som möjligt under graviditeten. I de fall då läkemedelsbehandling ändå är nödvändig kan nedanstående rekommendationer vara en vägledning.

Under hela graviditeten är paracetamol förstahandspreparat*. Det kan kombineras med metoklopramid vid illamående.

* Detta graviditetsavsnitt skiljer sig från originalet från 1999 på grund av nytillkommen kunskap om ASA och NSAID vid graviditet.

ASA och NSAID-läkemedel bör inte användas under början av graviditeten på grund av misstankar om risk för fosterskadande effekter eller mot slutet av graviditeten på grund av risken för blödningar, försvagat värkarbete i samband med förlossningen och påverkan på det nyfödda barnets andningsfunktion.

Ergotamin och dihydroergotamin skall inte användas under graviditet då de har en sammandragande effekt på livmodern.

Triptaner har inte visat fosterskadande effekt, men tillräckliga uppgifter saknas och läkemedlen kan därför inte rekommenderas under graviditet.

Förebyggande läkemedel bör i allmänhet inte användas under graviditet, och medicineringen skall helst avbrytas före planerad graviditet.

Migränbehandling vid amning

ASA, paracetamol och metoklopramid kan användas.
Ergotaminpreparat skall inte användas, och triptaner bör endast användas med försiktighet.

Förebyggande migränläkemedel bör inte användas under amning.

Migrän hos äldre

Migrän debuterar mycket sällan efter 65 års ålder. Migränbehandling hos äldre innebär därför oftast en fortsättning av samma behandling som patienten tidigare har använt. I behandlingen tar läkaren dock fortlöpande hänsyn till nya riskfaktorer som eventuellt uppkommer med åldern, som till exempel förhöjt blodtryck.

  • Liksom för yngre personer rekommenderas lätta smärtstillande läkemedel eller NSAID-preparat i första hand.
  • Som huvudregel rekommenderas inte triptaner till patienter över 65 år.
  • Till äldre rekommenderas dihydroergotamin framför ergotamin.

 

 
 
 
Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@mpa.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies