Behandling med det kvinnliga könshormonet östrogen har länge använts för att lindra typiska klimakteriebesvär. Behandlingen kallas substitutionsbehandling, på engelska Hormone Replacement Therapy, och förkortas vanligen HRT.
Sedan 2002 har nya vetenskapliga rön givit ökade kunskaper både om nytta och risker med HRT. Bland riskerna finns bland annat en ökad förekomst av bröstcancer och blodproppar hos kvinnor som behandlats med HRT.
När används HRT?
HRT används för att minska besvär till följd av hormonbrist hos kvinnor i klimakteriet.
Både läkemedel som innehåller enbart östrogen, och östrogenbehandling med tillägg av gestagen (annat kvinnligt könshormon) används.
HRT lindrar typiska klimakteriebesvär såsom sköra slemhinnor och värmevallningar. Däremot har det ingen verkan mot sömnproblem och depression, om inte dessa är kopplade till de typiska besvären (exempelvis sömnproblem på grund av värmevallningar).
Tidigare användes HRT även för att förebygga benskörhet. Efter en expertutredning ledd av den europeiska läkemedelsnämnden 2003–2004, anses att HRT endast ska användas som ett andrahandsval till kvinnor som passerat klimakteriet, och som inte tål andra förebyggande läkemedel mot benskörhet.
När bör HRT inte användas?
Behandling med HRT rekommenderas inte till kvinnor utan klimakteriebesvär.
HRT ska inte ges till kvinnor som har genomgått behandling mot bröstcancer. Nya forskningsresultat tyder på att risken för återfall i bröstcancer vid HRT-behandling kan öka.
Vid besvär från underlivet kan dock lokalbehandling med östrogenläkemedel, till exempel i form av kräm eller vagitorier, användas.
På grund av risken för blodpropp, bör HRT sättas ut innan operationer.
Val av preparat
Vetenskapliga studier visar att såväl östrogen som gestagen är verksamt mot typiska klimakteriebesvär.
Bland kvinnor med livmodern kvar, som behandlas med endast östrogen, får cirka en tredjedel oregelbundna blödningar från underlivet. Tillägg av gestagen ger ofta ett regelbundet och förutsägbart blödningsmönster, eller helt uteblivna blödningar (amenorré).
Behandling med enbart östrogen till kvinnor som har livmodern kvar ökar dessutom risken för tillväxt av livmoderslemhinnan och livmodercancer. Risken minskar vid tillägg av gestagen.
Vid långtidsbehandling med både östrogen och gestagen har en högre risk för bröstcancer rapporterats jämfört med om enbart östrogen ges.
Rekommendation
- Kvinnor som har livmodern kvar bör få både östrogen och gestagen. Gestagen motverkar tillväxt av livmoderslemhinnan och minskar risken för livmodercancer. Kombinationen kan även ge mer regelbundna blödningar.
- Kvinnor som opererat bort livmodern ges enbart östrogen.
- Behovet av östrogen är individuellt, och dosen bör vara så låg som möjligt. Även när det gäller gestagen bör lägsta effektiva dos användas.
- Vid enbart besvär från underlivet bör i första hand lokalbehandling med östrogen användas (exempelvis i form av kräm).
Dosering
Det finns olika sätt att dosera östrogen och gestagen vid kombinerad behandling.
- Cyklisk behandling: Östrogen ges under tre veckor per 28-dagarscykel. Tillägget av gestagen ges under 10¬¬–14 dagar, följt av en period (oftast en vecka) utan hormonbehandling.
- Sekventiell behandling: Östrogen ges varje dag. Tillägget av gestagen ges under 10–14 dagar i varje 28-dagarscykel.
- Kontinuerlig behandling: Dagligen samma doser östrogen och gestagen, utan uppehåll i medicineringen.
Hos kvinnor nära menstruationens upphörande, menopaus, ger cyklisk eller sekventiell behandling förutsägbara blödningar, medan kontinuerlig kombinerad behandling ofta ger besvärliga störningar i blödningarna.
Ett till två år efter att menstruationen har upphört ger kontinuerlig kombinerad behandling ofta uteblivna blödningar (amenorré), vilket de flesta kvinnor föredrar.
Rekommendation
- Cyklisk/sekventiell behandling bör ges till kvinnor första åren efter menopaus.
- Kontinuerlig behandling rekommenderas till kvinnor cirka två år efter menopaus.
Kontroller
Vid behandling med HRT rekommenderas årliga läkarkontakter för diskussion bland annat om behandlingens effekt och behovet av fortsatt behandling.
En gynekologisk undersökning bör göras vartannat år. Vid oväntade blödningar bör livmoderslemhinnan undersökas av en gynekolog.
Mammografi rekommenderas vartannat år, eller enligt lokalt vårdprogram.
I och med att klimakteriebesvären vanligtvis avklingar, behöver behandlingen oftast inte pågå längre än tre till fem år. Behandlingstiden bör hållas så kort som möjligt, eftersom risken för bröstcancer ökar med behandlingstidens längd.
Avsluta behandling
När HRT avslutas kan många kvinnor få tillbaka sina besvär. En långsam nedtrappning av dosen skulle teoretiskt sett kunna minska problemet, men vetenskapliga studier saknas.
Lokalbehandling med östrogen (exempelvis kräm eller vagitorier) kan minska slemhinnebesvär i samband med att behandlingen avbryts.
Alternativa behandlingar
Effekten av naturläkemedel och östrogenliknande ämnen från växtriket (fytoöstrogener) är dåligt undersökt. Vissa medel tycks ha östrogenliknande effekter, och det är därför viktigt att upplysa läkaren vid användning av sådana preparat.
Andra behandlingar än HRT har prövats mot värmevallningar, men den vetenskapliga dokumentationen av effekten är begränsad:
- Läkemedlet klonidin, vissa antidepressiva läkemedel och enbart gestagen har i olika studier visat positiva, om än i flera fall svaga, effekter.
- Motion tycks i en del studier ha viss effekt på värmevallningar.
- Akupunktur har visat sig minska antalet värmevallningar i ett par vetenskapliga studier. Cirka 80 % av kvinnorna fick lindring av behandlingen. I andra studier har ingen säker effekt kunnat visas, och det är därför svårt att värdera effekten av behandlingen.