Behandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD

Sammanfattning

De beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppstå på grund av en demenssjukdom brukar ofta samlas i ett enda begrepp – BPSD. De psykiska symtomen kan vara till exempel ångest och hallucinationer. Den sjuke kan ropa högt eller oroligt vandra omkring. Även personlighetsförändringar såsom aggressivitet, till exempel i form av slag, sparkar och hot kan uppträda.

Det är vanligen inte läkemedel som ska användas i första hand vid behandling av BPSD. De första åtgärderna handlar istället om en anpassning av den omgivande miljön och bemötandet av den sjuke. Rätt åtgärder kan både minska och förebygga beteendemässiga och psykiska besvär hos dementa patienter.

Det finns få läkemedel som har någon bevisat positiv effekt på BPSD. De läkemedel som används är antipsykotiska läkemedel (läkemedel mot psykos), antidepressiva läkemedel (läkemedel mot depression), lugnande medel/sömnmedel och läkemedel mot demenssjukdom.

Sjukdom och symtom

Demens

En demenssjukdom är en sjukdom som leder till kraftiga försämringar i människans kognitiva funktioner. Ordet demens betyder mental avtrubbning, och med kognitiva funktioner avses tankeförmågor som är nödvändiga för att kunna dra slutsatser av sinnesintryck, föra resonemang och vara medveten om tillvaron. Däri ingår bland annat minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, abstrakt tänkande, förståelse, språklig förmåga, insikt och planeringsförmåga.

Demenssjukdomen kan också orsaka personlighetsförändringar och känslomässiga störningar. Den här typen av beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppstå vid demens brukar ofta benämnas med förkortningen BPSD.

Det finns flera olika typer av demenssjukdomar. Demensen kan till exempel uppstå till följd av Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom eller vissa infektioner såsom borrelia eller AIDS. De olika demenstillstånden ger olika typer av symtom hos den sjuke, och det är viktigt att veta vad demensen och dess symtom beror på för att rätt behandling ska kunna ges.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens – BPSD

De beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppstå på grund av en demenssjukdom brukar ofta samlas i ett enda begrepp – BPSD. De psykiska symtomen kan vara till exempel ångest och hallucinationer.   Även personlighetsförändringar såsom aggressivitet, till exempel i form av slag, sparkar och hot kan uppträda. Den sjuke kan ropa högt, vara elak eller använda svordomar och ”fula ord”. Det är också vanligt att den demente vandrar oavbrutet, hemma eller på vårdhemmet, och kanske även ute, vilket kan leda till att personen går vilse. Den här typen av symtom är belastande både för den sjuke och för omgivningen.

Konfusion är en vanlig orsak till BPSD - symtom vid demenssjukdom.  Konfusion är ett snabbt påkommande förvirringstillstånd som kan variera i svårighetsgrad både under dagen och mellan olika dagar. Förvirringstillståndet kan utlösas av läkemedel, en kroppslig sjukdom (t.ex. urinvägsinfektion) eller stressfaktorer i den omgivande miljön.  

Behandling

Det är vanligen inte läkemedel som ska användas i första hand vid behandling av BPSD. De allra första åtgärderna bör istället vara att anpassa den omgivande miljön och bemötandet av den sjuke. Två grundläggande faktorer för att vården ska lyckas är:

1. kunskap om olika typer av demenssjukdomar och vilka symtom de ger, och
2. ett medmänskligt förhållningssätt i vården av personer med demenssjukdom och BPSD.

De olika symtom som ingår i BPSD-begreppet kan inte alla behandlas på ett och samma sätt. Det finns inte någon universalbehandling, utan man måste i varje enskilt fall analysera vilka specifika symtom patienten lider av och behandla dessa (eller den bakomliggande orsaken) var för sig. När det gäller konfusion koncentreras behandlingen till exempel till att hitta och åtgärda den utlösande faktorn, till exempel minska en för hög läkemedelsdos, avsluta en olämplig läkemedelsbehandling eller behandla en sjukdom.

Andra åtgärder kan vara allt från stöd och utbildning till närstående och vårdpersonal till behandling av smärta och förstoppning. En lyckad vårdinsats leder till att patienten känner mindre oro och får en bättre livskvalitet, och att närstående och personal får en bättre arbetsmiljö. En förutsättning för att rätt åtgärder ska kunna vidtas är att läkaren gör en ordentlig utredning av patientens symtom.

Specifik omvårdnad

Det finns flera olika typer av behandlande vårdinsatser som används inom demensvården idag. Några exempel är massage och beröring, djurterapi, musik, sång och stimulering av gamla minnen med stöd av föremål, fotografier eller musik.

Vetenskapliga studier tyder på att metoderna kan ge en positiv effekt för stunden, men det är svårt att se om effekten håller i sig under en längre tid. Det är också svårt att avgöra vad som är en effekt av den specifika vårdinsatsen, och vad som är en effekt av den extra uppmärksamheten från vårdpersonalen.

Läkemedel

Det finns få läkemedel som har någon bevisat positiv effekt på BPSD. De läkemedel som används är antipsykotiska läkemedel (läkemedel mot psykos, kallas även neuroleptika), antidepressiva läkemedel (läkemedel mot depression), lugnande medel/sömnmedel och läkemedel mot Alzheimers demens (medel som kan bromsa upp sjukdomsförloppet).

När det gäller de olika antipsykotiska läkemedlens effekt på symtomen aggressivitet och vanföreställningar/hallucinationer har man sett att:

• Risperidon har en liten positiv effekt.
• Haloperidol har en positiv effekt i höga doser, men ger då 
  besvärliga biverkningar.
• Övriga neuroleptika har svagt bevisad eller ingen effekt.

De antipsykotiska läkemedlen kan ge många besvärande biverkningar, bland annat på motorik och kognitiva funktioner. Behandling med antipsykotiska läkemedel medför dessutom en ökad risk för stroke (hjärninfarkt).

Vid symtom på depression så ska antidepressiva läkemedel av SSRI-typ användas i första hand. SSRI-läkemedel kan även prövas vid irritabilitet samt kroppslig och psykisk oro.

Om det finns ett behov av att snabbt lugna patienten så kan något av de lugnande läkemedlen klometiazol eller oxazepam prövas under kort tid. Patienten ska i så fall övervakas under behandlingen.

Memantin är ett läkemedel mot Alzheimers demens som kan ha effekt vid främst kroppslig oro (agitation) och aggressivitet.

När läkemedel används för att behandla BPSD så ska läkemedlens effekt och biverkningar utvärderas senast efter två veckor (utom då SSRI-läkemedel används, eftersom det oftast tar flera veckor innan dessa ger positiv effekt).
Därefter kan läkaren ta ställning till om behandlingen ska fortsätta eller inte. Sedan, under behandlingens gång, är det viktigt att läkaren regelbundet utvärderar om behandlingen kan avslutas eller dosen minskas – för att patienten inte ska utsättas för onödiga risker för läkemedelsbiverkningar.

Praktiska riktlinjer för den behandlande läkaren

1. Först ska en utredning och kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment göras. Även psykiska och kroppsliga sjukdomar ska beaktas.
2. Läkemedelsbehandlingen ska ses över. Behandling med läkemedel som kan ha en negativ inverkan på det centrala nervsystemet bör om möjligt avslutas. Behandling med läkemedel för att förbättra den kognitiva förmågan bör övervägas. En tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för att BPSD utvecklas.
3. Vårdmiljön och bemötandet av patienten ska vara så bra som möjligt och ska tillgodose grundläggande behov såsom mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet och stimulans samt skötsel av kroppsliga behov.

• För patienter i eget boende: utbildning/information till patient, anhöriga respektive andra vårdgivare såsom hemtjänst där demenssköterska eller motsvarande spelar en central roll. Stöd för både patient och anhöriga ska ges. Anhörigvårdare ska få avlastning. 
• För patienter i särskilt boende: utbildning/information/ patientrelaterad handledning till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan.

4.    Om de åtgärder som gjorts inte gett tillräcklig effekt bör
      läkemedelsbehandling övervägas.

• Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval.
• Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas.
• Läkemedel som innehåller memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet.
• Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller fara för patienten själv eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke.
• Vid behov av att akut lugna patienten kan oxazepam prövas under kort tid och under övervakning av patienten.
• Om antipsykotiska eller ångestdämpande läkemedel ska användas planeras i första hand en kort behandlingstid, där effekten och eventuella biverkningar utvärderas inom två veckor. Läkaren ska regelbundet ta ställning till om behandlingen ska avslutas eller om dosen ska sänkas.