Behandling av astma

Sammanfattning

• Astma är en sjukdom som gör luftrören inflammerade och överkänsliga, vilket leder till andningsbesvär.
• Astma behandlas oftast med läkemedel för inhalation (inandning).
• Inflammationsdämpande läkemedel (inhalationssteroider) utgör grunden vid förebyggande behandling av astma.
• Vid enbart tillfälliga besvär rekommenderas snabbverkande beta-2-agonister (luftrörsvidgande läkemedel) vid behov.
• Vid astmabesvär oftare än två gånger i veckan ska man ta inhalationssteroider (inflammationsdämpande läkemedel) i förebyggande syfte.
• Långverkande beta-2-agonister (luftrörsvidgande läkemedel) ska alltid kombineras med en inhalationssteroid. 
• Vid svårare besvär kan andra läkemedel såsom långverkande luftrörsvidgande medel, antileukotriener, glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel) i tablettform eller omalizumab (anti-IgE-antikroppar) läggas till i behandlingen.

Astma är en sjukdom som orsakar andningsbesvär. Sjukdomen gör luftrören inflammerade och överkänsliga och det leder till att de lätt drar ihop sig. Det kan till exempel ske vid ansträngning eller vid kontakt med irriterande ämnen. Inflammationen och sammandragningen kan leda till andnöd, pipande andning och hosta.

Ungefär en tiondel av Sveriges befolkning har astma. Förekomsten av sjukdomen har ökat markant från mitten till slutet av 1900-talet. En förklaring till ökningen är att behandlingen har blivit mer effektiv. Därmed kan fler personer leva med sin astma idag än tidigare – antalet dödsfall orsakade av astma är betydligt färre i dag än för 20 år sedan.

Risken att insjukna i astma är störst under småbarnsåren. För att förebygga astma är det viktigt att försöka hålla närmiljön fri från allergiframkallande ämnen. Gravida kvinnor ska inte röka och små barn ska inte utsättas för passiv rökning. Övervikt och en stillasittande livsstil kan öka risken för astma.

Personer med astma kan i de flesta fall må bra och leva ett normalt liv, trots sjukdomen. Ungefär hälften har en så svår sjukdom att de behöver daglig förebyggande medicinering (underhållsmedicinering). Om behandlingen inte fungerar som den ska, kan det leda till störd nattsömn och begränsningar i livet eftersom man måste undvika saker som kan framkalla ett astmaanfall, såsom fysisk aktivitet, allergiframkallande ämnen, starka dofter och tobaksrök.

Astmaläkemedel

De flesta astmatiker kan få den vård de behöver hos sin husläkare. I svårare fall kopplas lungklinik, barnklinik eller allergimottagning in.
Det finns flera olika typer av läkemedel som används mot astma. Målet med behandlingen är:

• besvärsfrihet,
• ingen begränsning av dagliga aktiviteter,
• normal lungfunktion,
• inga störande biverkningar av behandlingen och
• inget behov av vid-behovs-behandling.

Inhalationssteroider (glukokortikoider för inhalation)

Så kallade inhalationssteroider, glukokortikoider (kortison) för inhalation, är inflammationsdämpande läkemedel som tas via inandning. De dämpar inflammationen i luftrören och används för att förebygga astmaanfall. Behandlingen ger minskade astmasymtom, förbättrad lungfunktion, minskad överkänslighet i luftrören, färre astmaanfall samt minskar risken för att dö av ett astmaanfall. Inhalationssteroider kan inte användas för att häva ett pågående astmaanfall.

I Sverige finns fyra inhalationssteroider: beklometason, budesonid, flutikason och mometason. Doseringen utprovas individuellt för varje person och anpassas efter astmasjukdomens svårighetsgrad.

Inhalationssteroider kan ge biverkningar i munnen och halsen, såsom svampinfektion i munhålan och heshet. För att undvika sådana biverkningar är det viktigt att skölja munnen med vatten efter inhalationen. Vid höga doser kan vuxna få hudskörhet. Långtidsbehandling kan ge en liten ökad risk för grå starr. Barn som behandlas med inhalationssteroider kan växa lite långsammare, men i regel påverkas inte deras vuxna kroppslängd.

En del personer med svår astma kan behöva glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel) i tablettform.

Beta-2-agonister (beta-2-receptorstimulerande medel)

Beta-2-agonister verkar genom att vidga luftrören, så att luften lättare passerar. Liksom inhalationssteroider tas de via inandning. Om astmasjukdomen är lindrig kan det räcka med snabbverkande beta-2-agonister som enda läkemedel. De används då vid behov, när astmabesvär uppstår. Vid svårare sjukdom använder man en inhalationssteroid som förebyggande behandling och en snabbverkande beta-2-agonist vid behov.

I Sverige finns det två snabbverkande beta-2-agonister (salbutamol och terbutalin) och två långverkande beta-2-agonister (salmeterol och formoterol). Formoterol har även snabb effekt och kan därför användas vid akuta astmabesvär.

Behandling med en långverkande beta-2-agonist ska alltid kombineras med en inhalationssteroid. Vid astma som kräver både en inhalationssteroid och en långverkande beta-2-agonist kan en så kallad ”fast kombination” användas, där båda läkemedlen är kombinerade i samma inhalator. Det förenklar behandlingen.

Vanliga biverkningar av beta-2-agonister är darrningar, hjärtklappning och muskelkramper.

Antileukotriener

Leukotriener är ämnen som finns i kroppen och som ökar inflammationen i luftrören vid ett astmaanfall. Antileukotriener verkar genom att blockera effekten av leukotriener. I Sverige finns antileukotrienen montelukast, som tas som en tablett. Montelukast dämpar inflammationen i luftrören och ger ett visst skydd mot till exempel ansträngningsastma. Biverkningarna av montelukast är få, vanligast är huvudvärk och magsmärtor.

Natriumkromoglikat

Natriumkromoglikat används i förebyggande syfte för att minska inflammationen i luftrören. Biverkningarna är få. Irritation i halsen kan förekomma. Natriumkromoglikat har svagare effekt än inhalationssteroider.

Antikolinergika

Antikolinergika vidgar luftrören genom att dämpa nervsignaler som drar samman luftrören. Läkemedelssubstansen ipratropiumbromid kan användas som tillägg till beta-2-agonister vid akuta astmabesvär. Biverkningarna är få. Muntorrhet förekommer.

Teofyllin

Teofyllin vidgar luftrören. Ett problem med läkemedlet är att det är svårt att dosera teofyllin rätt – redan en liten dosökning kan ge upphov till besvärliga biverkningar, bland annat rubbningar av hjärtrytmen. Det finns även risk för växelverkan med andra läkemedel. En vanlig biverkan är illamående.

Anti-IgE-antikroppar

När en allergiker utsätts för ett allergiframkallande ämne bidrar antikroppen IgE till den allergiska reaktionen i kroppen. Läkemedlet omalizumab hämmar IgE-antikroppar och kan därmed minska den allergiska reaktionen. Omalizumab kan användas som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Läkemedlet ges som en injektion i huden varannan till var fjärde vecka. Nässelfeber och överkänslighetsreaktioner är biverkningar som kan förekomma. Man vet ännu inte så mycket om hur kroppen påverkas vid långtidsbehandling.

Underhållsbehandling av astma hos vuxna

Alla personer med astma ska ha en personlig behandlingsplan för vad han eller hon ska göra vid ett akut astmaanfall. Av säkerhetsskäl ges här inga närmare rekommendationer om detta. Texterna nedan gäller förebyggande behandling av astma, så kallad ”underhållsbehandling”.

Målet med astmabehandlingen är att få full kontroll över sjukdomen. Behandlingen utformas individuellt för varje person. Inhalation av olika astmaläkemedel är grunden för läkemedelsbehandlingen.

Tillfälliga astmabesvär

Vid enbart tillfälliga besvär rekommenderas snabbverkande beta-2-agonister vid behov. Snabbverkande beta-2-agonister bör även tas inför fysisk ansträngning eller kontakt med allergiframkallande ämnen. Om biverkningarna, till exempel darriga händer, är besvärande kan man prova att byta till en annan snabbverkande beta-2-agonist eller ipratropiumbromid.

Ofta återkommande besvär

Vid astmabesvär oftare än två gånger i veckan ska man ta inhalationssteroider i förebyggande syfte. Vid akuta besvär används en snabbverkande beta-2-agonist. Det är viktigt att alltid bära med sig detta läkemedel. Vid tillfällig försämring av astmasymtomen, vid till exempel förkylningar, bör dosen av inhalationssteroid ökas under någon till några veckor. Natriumkromoglikat kan användas som underhållsbehandling som alternativ till inhalationssteroider. Det kan även användas inför kontakt med allergiframkallande ämnen eller fysisk ansträngning.

Tillägg vid svårare astma

Om inhalationssteroider inte ger tillräcklig effekt kan det vara felaktig användning av inhalatorn som är orsaken (läs mer om olika inhalationshjälpmedel nedan). Det är därför viktigt att veta hur inhalatorn ska användas. Om besvären ändå består, trots korrekt användning av inhalatorn, kan en långverkande beta-2-agonist läggas till behandlingen. Behandlingen med inhalationssteroid måste fortsätta och en snabbverkande beta-2-agonist ska användas vid akuta astmabesvär. Långverkande beta-2-agonister och inhalationssteroider kan kombineras i en fast kombination enligt några olika behandlingsmodeller.

Om behandlingen inte fungerar bra kan inhalationssteroiden kombineras med en antileukotrien (montelukast).

Om astmasjukdomen fortfarande inte kan kontrolleras med ovanstående behandling finns det olika strategier för att gå vidare.

• Dosen av inhalationssteroid kan höjas. 
• Behandlingen kan utökas med en antileukotrien och långverkande beta-2-agonist tillsammans med en inhalationssteroid. 
• Teofyllin kan användas i enstaka fall, särskilt om läkemedel för inhalation inte kan tas. Läkemedlet kan lätt ge biverkningar och någon betydande positiv effekt av förebyggande behandling med teofyllin har inte visats. 
• Det kan vara nödvändigt att använda glukokortikoider i tablettform. 
• Läkemedlet omalizumab kan också prövas, om astman är orsakad av en allergi.
  

Allergisk rinit (inflammation i näsans slemhinna)

Astma och allergisk rinit (inflammation i näsans slemhinna, nästäppa och hösnuva) förekommer ofta samtidigt. Det är viktigt att behandla rinit eftersom det även påverkar astmasjukdomen. Vid mild form av kortvarig eller säsongsbunden rinit (till exempel hösnuva) rekommenderas antihistaminer (allergiläkemedel som tas i tablettform). Vid långvariga och svåra symtom ges glukokortikoider som nässpray (nasala glukokortikoider). Antihistaminer och nasala glukokortikoider kan kombineras om effekten inte blir tillräcklig. Allergisk rinit kan även behandlas med en antileukotrien. Vid mycket svåra besvär kan glukokortikoider i tablettform användas en kortare tid. Specifik immunterapi (så kallad allergivaccinering) kan övervägas om behandlingen inte ger effekt. Behandlingen går ut på att minska kroppens känslighet mot det allergiframkallande ämnet.

Under graviditet kan allergisk rinit behandlas med nasala glukokortikoider. Behandlande läkare kan rekommendera annan behandling under graviditet om det finns behov.

Underhållsbehandling under graviditet och amning

Astma under graviditet och amning kan behandlas på samma sätt som astma hos icke-gravida. Risken att fostret kommer till skada vid astma som inte behandlas, är större än de eventuella risker som utgörs av medicinering med astmaläkemedel.

Underhållsbehandling av astma hos barn

Målet med behandlingen är att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Lungfunktionen ska vara normal och behandlingen ska inte ge besvärande biverkningar.

Alla barn som kontinuerligt behandlas med inhalationssteroider bör längdmätas och vägas en till två gånger per år. Barn kan växa lite långsammare vid medicinering med inhalationssteroider, men slutlängden blir oftast den förväntade.

Barn 0–2 år

De flesta fall av astma hos små barn är kortvariga besvär i samband med förkylningar. Astma i samband med förkylning växer ofta bort i 2–3-årsåldern. Barnen bör ges snabbverkande beta-2-agonist vid behov, med hjälp av inhalationskammare. Barn som alltid får astma vid förkylningar kan få förebyggande medicinering med inhalationssteroider i samband med förkylningarna. Barn som får återkommande astmaanfall eller som har förkylningsastma oftare än en gång i månaden ska få regelbunden förebyggande behandling med inhalationssteroider. Om astman inte kan behandlas tillfredsställande med ovanstående behandling kan en antileukotrien läggas till behandlingen.

Barn 3–6 år

Astma orsakas ofta av infektioner i den här åldersgruppen, men även allergisk astma är vanligt. Om astmabesvären är sporadiska ges endast en snabbverkande beta-2-agonist vid behov, med hjälp av inhalationskammare. Barn som inte har någon allergi och vars astmasymtom endast kommer vid förkylning, ska behandlas på samma sätt som barn i åldersgruppen 0–2 år. Barn som får återkommande astmaanfall eller som har förkylningsastma oftare än en gång i månaden ska få regelbunden förebyggande behandling med inhalationssteroider. Behandling med inhalationssteroid bör ske om barnet har en allergi. Vid behov av ytterligare medicinering kan en antileukotrien ges som tillägg. I vissa fall kan den ges som enda läkemedel. Om barnet är 4 år eller äldre och behandlingen inte är tillräcklig kan den kompletteras med en långverkande beta-2-agonist. Dosen av inhalationssteroid kan höjas om det krävs. Vid tillfälliga försämringar, till exempel förkylning, ska dosen av inhalationssteroid ökas.

Barn från 7 år

Från ca 7 års ålder kan barn och tonåringar med astma behandlas i stort sett som vuxna. De klarar som regel att använda pulverinhalatorer, och astmasjukdomen domineras av allergisk astma. Vid tillfälliga besvär rekommenderas snabbverkande beta-2-agonister vid behov. Barn med behov av beta-2-agonist mer än två gånger per vecka eller med återkommande besvär av ansträgningsutlöst astma, ges inhalationssteroid. Behandling med inhalationssteroid bör ske om barnet är allergiskt. Om ovanstående behandling inte räcker till utökas behandlingen med långverkande beta-2-agonister i första hand och antileukotriener i andra hand. Om barnet har allergisk rinit kan antileukotrien väljas i första hand. Dosen av inhalationssteroid kan höjas om det krävs.

Vid tillfälliga försämringar, till exempel på grund av förkylning, ska dosen av inhalationssteroid ökas. Vid idrottsutövning och annan kraftig fysisk ansträngning är det inte säkert att en annars god underhållsbehandling är tillräcklig. I sådana fall kan användning av snabbverkande beta-2-agonist strax före aktiviteten ha god effekt.

Inhalationshjälpmedel

Vid inhalation (inandning) av astmaläkemedel är det viktigt att läkemedlet når långt ner i luftvägarna. Det finns olika inhalationshjälpmedel på marknaden som alla har sina för- och nackdelar. Det är viktigt att använda inhalatorn på rätt sätt. Sjukvårds- och apotekspersonal kan ge råd om hur olika inhalatorer ska användas.

Pulverinhalator

I Sverige är pulverinhalatorn det vanligaste hjälpmedlet för att ta astmaläkemedel. Pulverinhalatorn aktiveras av inandningen. Trots att pulverinhalatorer anses lättare att använda än spray har det visat sig att många inte får i sig rätt mängd läkemedel på grund av felanvändning. Därför är det viktigt att få noggranna instruktioner med aktiva övningar och kontroller vid läkarbesök. Barn från fem till sex års ålder kan ofta använda en pulverinhalator.

Spray

Spray har varit det vanligaste sättet att ge astmaläkemedel. Metoden är effektiv och billig men svår att använda på rätt sätt. Ett problem med de flesta sprayerna är att inandningen måste koordineras med tillförseln av läkemedlet. Det finns några sprayer som aktiveras av inandning och som därför inte har den nackdelen. Andningsaktiverad spray bör användas i första hand. Den kan också användas av barn från fem till sex års ålder. Det är viktigt att få noggranna instruktioner med aktiva övningar och kontroller vid läkarbesök.

Spray med inhalationskammare

Till små barn och personer med koordinationssvårigheter kan en inhalationskammare monteras till sprayen. Läkemedlet pumpas först ut i kammaren och användaren får sedan i sig läkemedlet med vanlig andning.

Nebulisator

En nebulisator är en apparat som omvandlar läkemedel i vätskeform till ett dimmoln av små droppar som kan andas in. Den används främst på sjukhus och mottagningar.