Värdet med EPO-behandling vid cancersjukdomar ifrågasatt
den 29 januari 2004
Mot bakgrund av utfallet i två publicerade studier har värdet av behandling med erytropoietin (EPO) av patienter med cancer ifrågasatts.
Under rubriken "Reflection and reaction" redovisade Brian Leyland-Jones tämligen kortfattat bakgrunden till att en EPO studie avbrutits i förtid (1). Syftet med den randomiserade, placebokontrollerade studien var att undersöka om 12 månaders EPO-behandling, som tillägg till konventionell cytostatika, förbättrade överlevnaden hos kvinnor med metastaserad bröstcancer (n=939). Studiens säkerhetskommitté rekommenderade dock att studien skulle avbrytas då överlevnaden efter ett år befanns vara signifikant sämre (p=0.02) för de EPO-behandlade, 70% mot 76%. Den observerade skillnaden betingades framförallt av en överdödlighet på grund av tumörprogression under de första studiemånaderna. Efter 19 månader hade överlevnadskurvorna konvergerat.
Också i den andra studien var syftet att påvisa positiva effekter av EPO-behandling på tumörkontroll och överlevnad, men här vid cancer utgående från huvud/halsområdet som strålbehandlades. Studien var randomiserad, placebokontrollerad och 351 patienter inkluderades. Studiedata redovisas i en konventionell artikel med åtföljande korrespondens (2, 3). Risken för locoregional progress verkar vara ökad hos EPO-behandlade patienter (p=0.04, ITT, ej justerad för prognosfaktorer). En subgruppsanalys antyder att risken är störst hos patienter som inte opererats radikalt före strålbehandling. I analyser justerade för prespecificerade prognosfaktorer förefaller utfallet vara statistiskt säkrare (relativ risk 1.6, p=0.0008), medan statistisk signifikans ej visades efter multivariatanalys där fler prognosfaktorer inkluderats (relativ risk 1.26, p=0.13).
Receptorn för EPO finns uttryckt inte bara på förstadier till röda blodkroppar, utan också ofta i tumörvävnad, fr.a. vid syrebrist. Experimentella data tyder på att EPO i dessa fall ökar tumörcellernas resistens mot cytostatika. EPO tycks också kunna påskynda nybildningen av tumörrelaterade blodkärl. Dock är data motstridiga och i korrespondensen (3) hänvisas till djurmodeller där sådana effekter inte påvisats.
Värdering
Det finns svagheter i de redovisade studierna, men sammantaget finns skäl till försiktighet. Data är förenliga med att syrefattiga tumörer, exempelvis stora tumörer eller sådana där syretillförseln försämrats efter kirurgi påverkas av EPO-behandlingen i riktning mot ökad resistens för cytostatika och strålbehandling, men underlaget medger inte säkra slutsatser.
Läkemedelsverket har tagit upp frågan i det europeiska samarbetet och en redovisning av samtliga studier, inkluderande avbrutna studier av relevans, samt prekliniska data har avkrävts berörda företag. "Akademiska" studier, dvs studier som ej drivs av läkemedelsindustrin, eftersöks även. I Sverige informeras läkemedelskommittéer, etiknämnder och ansvariga prövare för relevanta kliniska prövningar, liksom patienterna i de aktuella studierna.
Slutsatser
EPO-behandling har visats gynnsamt påverka livskvalitén hos cancerpatienter. Detta bör ställas mot ovanstående fynd. Läkemedelsverket menar att EPO fortfarande kan ha en plats vid behandling av symptomgivande anemi hos patienter med cancer, men att försiktighet är motiverad tills vi vet mer. Andra indikationsområden, t.ex. behandling av patienter med anemi på grund av njursjukdom, berörs inte.
Referenser
- Brian Leyland-Jones, The Lancet Oncology, August 2003
- Michael Henke et al., The Lancet, October 18, 2003
- Correspondance in The Lancet, January 2004 p. 78-82